15 soruda tamamlayıcı sağlık sigortası

1)Tamamlayıcı sağlık sigortası nedir?

Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ile anlaşmalı özel hastanelerin ayakta ve yatarak tedavilerde talep edeceği her türlü fark ücretini karşılayan özel sağlık sigortası. Sigorta, SGK’nın ödediğinin üzerini tamamlıyor.

2)SGK’nın ödediğinin üzerini tamamlamak ne demek?

Vatandaş, sağlık sorunu için devlet hastanesine giderse cebinden hiçbir ücret ödemeden tedavisini olur. Ancak özel sağlık kurumuna giderse hastane, tetkik ve tedavi masraflarını SGK’ya fatura eder. SGK da, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) çerçevesinde hastaneye bir ücret öder. Özel sağlık kurumlarının ise vatandaşlardan fark ücreti adı altında para talep etme hakkı vardır. Hastanelere yüzde 200’e kadar fark alma hakkı tanınmıştır. Tamamlayıcı sağlık sigortası bu fark ücretini karşılar. Örneğin, sağlık sorunu nedeniyle hastaneye gittiniz, gerekli tetkik ve incelemeler yapıldı ve hastane 2.000 lira fatura çıkardı. SGK, bunun 800 lirasını SUT kapsamında sizin adınıza ödedi. İşte, tamamlayıcı sağlık, SGK’nın ödediğinin üzeri olan 1.200 lirayı karşılar. Eğer sigortanız yoksa 1.200 lirayı cepten ödemek durumundasınız.

3)Herkes tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırabilir mi?

İşçi, Bağ-Kurlu, memur yani, sosyal güvenlik şemsiyesi altındaki tüm çalışanlar sigortayı yaptırabilir. Sosyal güvenlik şemsiyesi altında olmayanlar ise tamamlayıcı sigortayı yaptıramaz.

4)Sadece çalışan mı yaptırabilir, ailesi için de yaptıramaz mı?

Çalışanlar aileleri için de ayrı ayrı prim ödeyerek tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırabiliyor. Örneğin, üç kişilik bir aile; baba sigortalı çalışıyor, eşi ve çocuğu için sigorta yaptırır, kendi, eşi ve çocuğu için ayrı ayrı prim öder. Sosyal güvenlik sistemindeki gibi sadece baba sigorta yaptırıp, tüm aile bireyleri bu sigortadan yararlanamaz. Son günlerde sigorta şirketleri aile indirimi adı altında indirim imkanları da sunuyor. Ayrıca isterlerse kurumlar da çalışanları için de tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırabilir.

5)Ameliyatlar da dahil tüm tedavi masrafları sigortadan karşılanıyor mu?

Ayakta ve yatarak tedavi giderlerinin tamamı sigortanın kapsamında. Ancak ayakta tedavilerde belirli bir limit var ve bu limit sigorta şirketinden şirketine değişiyor. Ameliyat gibi yatarak tedavilerde ise limit bulunmuyor. Ayrıca; oda, refakatçi giderleri, yemek giderleri, kemoterapi, radyoterapi, diyaliz giderlerinin hepsi sigorta kapsamında. Küçük cerrahi müdahaleler, evde bakım giderleri, suni uzuv, tıbbi malzemeler de sigortadan, poliçede belirtilen limitler dahilinde ödeniyor. Çoğunluk şirket ilaç giderlerini de karşılıyor. Ambulans giderleri de sigortadan ödeniyor. Hatta kimi şirketler sigortanın kapsamına diş paketini de ekliyor.

6)Sigorta tüm hastanelerde geçiyor mu?

Tamamlayıcı sağlık sadece büyük şehirlerde değil SGK’nın anlaşmalı olduğu Türkiye’deki tüm hastanelerde geçiyor. SGK’nın anlaşması olmadığı hastanelerde ise geçmiyor. Zaten, SGK’nın anlaşmalı olmadığı hastane sayısı tüm Türkiye’de bir elin parmaklarını geçmiyor. 

7)Sigorta, koronavirüsü de kapsıyor mu?

Normal şartlarda salgın hastalıklar sigorta kapsamına girmiyor. Ancak, mart ayında sigorta şirketleri, ortak bir karar alarak, koronavirüs tedavi giderlerini hem özel sağlık hem de tamamlayıcı sağlık sigortasına dahil etti ve tüm tedavi giderlerini karşıladı, halen de karşılıyor. Sonrasında ise şirketler, birer birer salgın hastalıkları da tamamlayıcı sağlık sigortasının kapsamı içine aldı. Yani, evet, koronavirüs tedavisi de sigortanın kapsamında.

8)Koronavirüs tedavisini özel hastaneler karşılamıyor deniyor, sigortanın faydası ne olacak?

Eğer tamamlayıcı sağlık sigortanız varsa özel hastanede tedavi görebilirsiniz. Nitekim mart ayında bu yana tamamlayıcı sağlığı olan 2 binden fazla sigortalı özel hastanelerde tedavi gördü ve sigorta şirketleri bu hastalar için kişi başına ortalama 8-10 bin lira arasında tedavi gideri ödedi.

9)Yaş sınırı var mı?

Genel sınır 60 yaş, ancak kimi şirket bunun üzerindeki yaşlara da sigorta yapıyor. Son dönemde 65 yaş da sigortanın kapsamına dahil edildi. 0-17 yaş arasındaki çocuk ve gençler de ebeveynleri olmadan da sigortalanabiliyor.

10)Doğum da sigortanın içinde mi?

Belirli şartlar dahilinde ve ek prim ödeyerek doğum ve tüp bebek teminatlarını da ekletebiliyorsunuz.

11)Ömür boyu yenilime garantisi veriliyor mu?

Çoğu şirket 3 yıl üst üste tamamlayıcı sağlık sigortası yaptıranlara ömür boyu yenileme garantisini veriyor.

12)Pandemi döneminde uzaktan görüntülü tedavi imkanı var mı?

Var; canlı ve görüntülü teşhis, tıbbi danışmanlık hizmetleri de sigorta kapsamında sunuluyor.

13)Sigortanın fiyatı nedir?

Primler şehirlere ve sigorta şirketinden şirketine, alınan teminatlara göre değişiklik gösteriyor. Üç kişilik bir ailenin yıllık ödeyeceği prim 4.000-4.500 lira arasında. Bu fiyat, poliçenin kapsamına dahil edilen doğum, tüp bebek gibi teminatlarla birlikte biraz daha artabiliyor. Kimi şirketlerde kişi başına prim bin liraya da inebiliyor. Büyük şehirlerin dışında bu rakam daha da düşüyor, kişi başına 700-750 liralara kadar iniyor. Primler taksitler halinde de ödeniyor.

14)Özel sağlık sigortasından farkı nedir?

Özel sağlık sigortasında SGK ile anlaşmalı hastane şartı aranmıyor, tüm hastanelerde geçiyor. Ayrıca özel sağlıkta sigortalı olup olunmama şartı da aranmıyor, herkes sigortayı yaptırabiliyor. Bu nedenle de özel sağlık sigortasının fiyatı, tamamlayıcı sağlığa göre çok daha fazla. Örneği, üç kişilik bir aile özel sağlık sigortası yaptırırsa yıllık ödeyeceği en düşük prim 15 bin liradan başlıyor. Tamamlayıcı sağlık sigortasının SGK ile anlaşmalı hastanelerde geçmesi ve SGK’nın ödediğinin üzerini tamamlaması nedeniyle fiyatı çok daha uygun.

15)Zatürre, grip aşısı gibi aşılar da sigortadan ödeniyor mu?

0-9 yaş arası çocuklarda aşılar karşılanıyor. Ancak bunun dışında zatürre ve grip başta olmak üzere tüm aşılar sigortadan karşılanmıyor.