Üniversite hastanelerinde kriz

Sağlık hizmetlerinin piyasa egemenliğine girmesine karşı, toplum için sağlık fikrinin tutarlı ve bilgili savunucusu, hekim ile hasta haklarının ayrılmazlığı ilkesine bağlı, pratisyen hekimliğin saygın ve vazgeçilmez disiplin olarak gelişmesini sağlamak için bir kez daha öne atılmamız ve her düzeyde piyasanın diline, bilimin ve insanlık değerlerinin diliyle karşılık vermemiz gerek.Neredeyse 20 yıldır sağlık hizmetlerinde 'piyasa egemenliğine' direnen, bizim gibi ülkelerde özel sağlık sistemini geliştirmenin ve sağlık hizmeti üretimini veya başta hekimler olmak üzere sağlık personelinin 'performansını' para ile doğrudan ilişkilendirmenin toplum sağlığını geliştirmekten çok sağlık tüketiminin artmasına ve kaynak savurganlığına yol açacağını, dolayısıyla piyasa merkezli politikalar ile sağlık hizmetlerinin gelişebileceği öngörüsünün 'kör bir iyimserlik' olduğunu savunan bir hekim olarak son aylarda katıldığım ve üniversite hastanelerinin sorunlarının tartışıldığı bazı toplantılarda haklı çıkmanın hüznünü yaşıyorum. İlki İstanbul Üniversitesi'nin yeni rektörü Prof.Dr. Yunus Söylet'in öncülüğünde 53 Tıp Fakültesi'nden 23 rektör , 21 dekanın da yer aldığı 118 kişi katılımı ile 18-19 Nisan 2009 tarihinde İstanbul'da , ikincisi yine geniş bir katılımla 16-17 Mayıs 2009'da Hacettepe Üniversitesi'nde yapılan bu toplantılarda sağlık hizmeti sunumunda Üniversite Hastaneleri'nin yeri, bu hastanelerdeki sağlık ve eğitim hizmetlerinin birlikte verilmesinin getirdiği zorluklar, hastanelerin finansal olarak içinde bulundukları durum ve gelecek perspektifleri, başta döner sermayeler olmak üzere uygulamada yaşanan sorunlar, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK)ile yaşanan sıkıntılar gibi konular kapsamlı bir şekilde tartışıldı. Toplantılara hâkim olan hava döner sermayelerin finansal krizinin üniversite hastanelerin geleceğini tehdit ettiğini yansı tıyordu.Borç yükleriBir çok hastane başhekimi veya dekan hastanelerinin 100 milyon TL'ye varan borç yüklerinin olduğunu, bu gidişle önümüzdeki birkaç yıl içinde üniversite hastanelerindeki döner sermaye sisteminin çökeceğini, kamu hastanesi olmanın zararına çalışmaya neden olduğunu, sağlık harcamalarından üniversite hastanelerinin aldığı payın giderek azaldığını ve Sağlık Bakanlığı'nın kendi hastanelerini 'kayıran' bir tutum içinde olduğunu, Sağlık Bakanlığı ve YÖK nezdinde sorunların dikkate alınmadığı, anlaşılmadıkları bu nedenle daha üst makamlarla iletişime geçme ihtiyacı olduğunu ifade etti. İstanbul Üniversitesi rektörü Yunus Söylet ise "YÖK üyesi iken bu konuları çok anlatmaya çalıştım ama şimdi aşağıdan yukarı çabalarla uğraşmaya ihtiyacımız" var diyerek bu toplantıların amacını özetledi. Toplantıların ana gündem maddelerinden birisini Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan 'Tam Gün Yasa Tasarısı' oluşturdu. Bu yasa tasarısı ile özel muayene sisteminin kaldırıldığı, buna bağlı olarak öğretim üyesi kazançlarında ve döner sermaye gelirlerinde %10 dolayında (Yaklaşık 470 milyon TL) azalma olacağı üzerinde duruldu ve şu andaki döner sermaye yapısı ile Tam Gün yasasının finanse edilemeyeceği konusunda tam bir konsensus oluştu. Bir dekan "özel muayene kalkarsa öğretim üyelerini ameliyathane indiremeyiz, örneğin ortopedi hocaları kalça revizyonu gibi zahmetli ameliyatları yapmaz " diyerek üniversite hastanelerinin koridorlarının havasını, daha doğru bir deyimle 'realite' sini toplantıya yansıttı.Üniversite hastanelerinin içine düşürüldüğü bu finansman krizinin nedenleri ve Tam Gün Yasa Tasarısı'nın olası riskleri konusunda en açık bilgileri ikinci toplantıya katılan Bütçe ve Mali Kontrol Genel Müdürü ve YÖK üyesi Naci Ağbal'ın konuşmasında bulmak mümkün oldu. Naci Ağbal 'Sağlıkta Dönüşüm Programı' çerçevesindeki politikalar ile bütçedeki sağlık harcamalarının 2004'de 16,8 milyar TL iken 2 kat artarak 2008'de 32,1 milyar TL'ye ulaştığını, 2009'da ise 35-36 milyar TL dolayında bir harcama beklendiğini, 2007'de özel hastanelerin sisteme dahil edilmesi ile bu hastanelerin payının artıp, üniversite hastanelerinin payının azaldığını söyledi. Bu gerçeği SGK'nın 2009 bütçesinde çıplak olarak görmek mümkün. SGK, Sağlık harcamaları için 34 milyar 702 milyon TL ayırmış , bunun %42 sini (14 milyar 664 milyon TL) ilaç giderleri için eczanelere, geriyen kalan %58 i (19 milyar 332 milyon TL nın) %55 sağlık bakanlığı hastanelerine, %28 i özel hastanelere, %17 si de (3 milyar 286 milyon TL) üniversite hastanelerine ayrılmış durumda. Bu bütçeyi tutturmak için SGK en komplike dolayısıyla en pahalı tedavi hizmetini sunan üniversite hastaneleri faturalarına 'akıldışı' kesintiler uygulamaktadır. Sağlık Bakanlığı hastaneleri ise üniversite hastanelerine göre 6 kat daha fazla kaynak kullanmaktadır . Naci Ağbal, bilinen maliyeci titizliği ile sağlık harcamalarındaki bu artışın sürdürülemez hale geldiğini, bütçeyi arttırmak için bir şey yapılamayacağını, üniversitelerin giderleri azaltmak için uğraşması gerektiğini söyleyerek sistemdeki tıkanmanın altını çizdi.Üzücü bir gerçekBu noktada dikkatimizi üzücü bir gerçeğe çevirmemiz gerekiyor. Üniversite hastanelerinin bu kadar ciddi krize girdiği 2004-2008 döneminde bütçeden ödenen ilaç harcamaları 7,8 milyar TL'den 13 milyar TL'ye çıkmış durumda ve bu rakamın 2009'da 14-15 milyar TL olacağı öngörülüyor. Daha önemlisi toplam sağlık harcamaları içinde ilaç harcamalarının oranı 2008 itibarıyla %45 civarında ve bu oran da 2000 yılına göre iki kat artmış. İlaç harcamalarındaki ve diğer tedavi edici sağlık hizmetlerindeki artışın bir nedeni hekim başına hasta başvuru sayısının 2,4'ten 6,3'e çıkması ama bunun kadar birinci ve ikinci basamak sağlık kurumlarında performansa (yapılan tıbbi işlem sayısına göre) dayalı ödeme sisteminin etkisi olduğu biliniyor. Ne yazık ki ülke sağlık sistemi şişmanladıkça daha çok iştahı artan ve giderek aç gözlü (daha fazla açlığa yol açan açlık hali ) hale gelen çocuklar gibi kısa vadeli parasal amaçlarını her şeyin önünü koyan piyasa aktörlerinin, yöneticilerin, hekimlerin kontrolsüz etkisine sokulmuş ve sağlık harcamaları sürdürülemez duruma gelmiştir. Son toplantıda dile getirmeye çalıştığım gibi Tam Gün Yasa Tasarısı ile üniversite hastaneleri de performansa dayalı ödeme uygulaması ile sağlık hizmeti tüketimini kontrolsüz bir şekilde artıran sistemin içine sokulmaya çalışılmakta ve bu yolla sağlık sistemimin tümü 'para sopası' ile çalışan, giderek herkesi para kazanma aracı olarak giren ağır ve pahalı bir yozlaşmaya itilmek istenmektedir. Varlık nedeni eğitim ve araştırma olan üniversite hastanelerinin yalnızca döner sermaye realitesi ile çalışır duruma getirilmesi tıp eğitimi için de ağır ve telafisi mümkün olmayan riskler taşımaktadır. Bu gerçeklerin açık bir şekilde en yüksek yetkililere anlatılması, Sağlık Bakanlığı merkezli, toplum sağlığını riske sokan 'para tutkusu' kaynaklı politikalara karşı üniversitelerin birleşik bir insiyatif oluşturması gerekmektedir. Üniversiteler yalnızca kendi hastanelerinin sorunlarını çözmeye uğraşarak değil bununla birlikte toplumun uzun dönemli yararlarını ön planda tutarak uygulanan sosyal politikalara karşı durduğunda başarılı olabilirler. Daha açık bir deyişle üniversite hastanelerin finans krizini çözmenin yolu gizli ya da açık hastalardan 'katılım payı' almak değil,ilaç ve diğer gereksiz tedavi giderlerinin azaltacak sağlık politikaları için çalışmaktan geçmektedir.Yazının başlığındaki hüzne dönecek olursak; Hacettepe Tıp Fakültesi'nde Nusret Fişek'in öğrencisi olarak sağlık ocaklarında eğitim görmüş, zorunlu hizmet yıllarında sağlık ocaklarına aşı dağıtırken trafik kazası geçirip ölen sağlık memurları ile çalışmış ve o zamanların sade, paranın egemenliğinden uzak hastanelerinde asistanlık yapmış bir hekim olarak 1990' ların başında Nusret hocaya "Niçin sağlık ocağı sistemi geliştirilmedi" diye sorduğumuzda hüzünle şu cevabı vermişti "Herkese sağlık hizmeti götürmek sorunları değildi. Onun için geliştirmediler sağlık ocağı sistemini. Bir hastaneyi açmak, bir hastane yapmak çok daha ilginç gelirdi kendilerine. Bütün mesele bence budur." Bundan 16 yıl önce 1992'de Türk Tabipleri Birliği 'Sağlıkta Gündem: Herkese eşti fırsat mı? Serbest piyasa egemenliği mi?' isimli bir rapor yayımlamıştı. Şimdi ben de bu toplantılarda biraz Nusret Fişek'in hüznüne benzer bir şekilde o raporda yazılan hemen her şeyin bugün gerçek olmasının ve bütün bunları engelleyememiş olmanın hüznünü duyuyorum. Yine de Nusret Fişek'in manevi mirasına bağlı kalarak, sağlık hizmetlerinin piyasa egemenliğine girmesine karşı, toplum için sağlık fikrinin tutarlı ve bilgili savunucusu, hekim ile hasta haklarının ayrılmazlığı ilkesine bağlı, Pratisyen hekimliğin saygın ve vazgeçilmez disiplin olarak gelişmesini sağlamak için bir kez daha öne atılmamız ve her düzeyde piyasanın diline, bilimin ve insanlık değerlerinin diliyle karşılık vermemiz gerektiğini düşünüyorum.Prof. Dr. Şükrü HatunKocaeli Üniversitesi Tıp FakültesiRadikal