Kolesterolde son durum

GEÇEN haftanın sağlıkta en çok konuşulan konusu “sosyal güvenlik kurumunun kolesterol ilacı alınabilmesi için kanda kötü kolesterol LDL seviyesinin 160’tan 190’a yükseltmesi” oldu. Karara göre, LDL kolesterolünüz 190’ın altındaysa devletin sağladığı sosyal güvence sistemi doktorunuzun reçete edeceği kolesterol düşürücü ilaçları ödemeyecek. SGK daha önce, kanda LDL düzeyi % 160 mg/dl.den yüksek olanlara kolesterol ilacı yazılabileceğini, bu durumlarda ödeme yapabileceğini garanti ediyordu. SGK’nın bu kararı doğal olarak “kimlere kolesterol ilacı yazılacak, kimlere yazılmayacak?” ve “kolesterol ilaçları yazılacaksa bile bu işin kuralı ne olacak, doktorlar bu ilaçları yazarken hangi parametreleri dikkate alacaklar?” gibi tartışmaları yeniden gündeme getirdi.

Mevcut bilimsel veriler, LDL kolesteroldeki aşırı yükselmenin damarlarda plak oluşumu ve/veya gelişimini tetikleyen faktörlerden biri olduğunu gösteriyor. Ne var ki “yüksek LDL kolesterol” seviyeleri ne koroner damar hastalığının ne de diğer organ ve sistemlerdeki damar sertliğinin tek nedeni değil. Zaten böyle olmadığı için de kalp krizi geçirenlerin sadece yarısında LDL kolesterol yüksek bulunuyor. Yani LDL kolesterol yüksekliği olmadan da kalp krizi geçiren çok sayıda hasta var ve LDL kolesterol dışında daha pek çok neden damarlarınızı sertleştirip yaşlandırabiliyor, plaklarla daraltıp pıhtılarla tıkayabiliyor.

Kan şekeriniz yüksek mi?

Mesela “kan şekeri yüksekliği” çok önemli bir “damar yaşlandırıcısı” faktör. Son yıllarda net ve açık olarak anlaşıldı ki, kan şekeri yüksekliği aşırı olmasa bile (hatta normalin üst limitlerini henüz zorlar düzeydeyken de) damar yaşlanması hızlanıyor, damar sertliği süreçleri tetikleniyor. Şeker hastalarında kan şekeri yüksekliğinin artışı ile orantılı olarak – yani diyabet ayarının bozukluğu ile paralel biçimde - koroner kalp hastalığı riskinin arttığı neredeyse 50-60 yıldır bilinen bir durum aslında. Türk tıbbının da bugünlere gelmesinde büyük emekleri olan dünyaca ünlü tıp hocası Prof. Dr. E. Frank, 1950’li yıllarda yaptığı yayınlar ve İstanbul Üniversitesi’nde verdiği derslerde “diyabetli hastalarda kalp krizlerine daha sık rastlandığı, koroner kalp hastalığına bağlı göğüs ağrılarının (o zaman ki adıyla koroner anjina) daha sık görüldüğüne” dikkati çekmiştir. Son zamanlarda ise kan şekerindeki çok hafif oynamaların bile belki daha uzun bir sürede de olsa aynı zararı oluşturabileceği anlaşılmış, özellikle “insülin direnci” sorunu olan, yani “hiperinsülinemi” problemi yaşayan diyabetliler ve/veya gizli diyabetliler için riskin daha da önemli olduğu belirlenmiştir. Kısacası kan şekeri ve insülin seviyelerinin yükselmesi muhtemelen en az LDL kolesterol seviyesinin yükselmesi kadar önemli bir risk faktörüdür.

HDL’niz düşük mü?

Koroner kalp hastalığı ve diğer damar sertliğine ilişkin problemlerin gelişmesinde LDL kolesterolün yükselmesi yanında iyi kolesterol HDL’nin azlığının da önemli olduğunu gösteren güvenilir verilere sahibiz. İyi kolesterolün kadınlarda 45, erkeklerde 40 mg/dl.nin altında olduğu durumlarda (hele hele 30’dan düşük olması durumunda) LDL kolesterolünüz normal de olsa damar sertliği–ve koroner kalp hastalığı/kalp krizi geçirme bakımından- riskiniz artmakta, HDL’nin düşmesi en az kandaki LDL seviyelerinin yükselmesi kadar önemli bir risk haline gelebilmektedir. Yine aynı araştırmalara göre HDL düşüklüğü bilhassa bel çevresi geniş (kadınlarda 88, erkeklerde 100 cm.nin üzerinde) kişilerde daha da önemli bir risktir. Çünkü bunların çoğu aynı zamanda kanda şeker ve insülin seviyeleri de yükselebilen kişilerdir. Damar sertliği ve koroner kalp hastalığıyla ilgili risk faktörlerini gözden geçirirken listeye mutlaka trigliserid yüksekliği sorununu da eklemek gerekir. Trigliserid yüksekliği (özellikle % 400 mg.ın üzerindeki değerler) orta ve uzun vadede damar bütünlüğünü bozan, damar duvarının yapısal düzenini tehdit eden bir problem gibi görünüyor. Özellikle genetik kökenli çok yüksek trigliserid seviyelerine sahip olanlarda koroner kalp hastalığıyla karşılaşma riski artıyor, orta derece “hipertrigliseridemi”si olanlarda bile –trigliserid seviyeleri %400-800 arasında bulunanlar- orta ve uzun dönemde risk yükseliyor. Ayrıca bu kişiler biraz daha dikkatli incelenirlerse çoğunda “iyi kolesterol HDL azalması, kötü LDL’nin artması, kanda şeker ve insülin seviyelerinin yükselmesi” gibi daha önce yazdığım risk faktörlerinin de varlığı saptanabiliyor.

Genetik mirasınız nasıl?

Kısacası damar sertliğini ve bunun sonucu olan koroner damar hastalığı, beyin damar hastalığı gibi sorunları ve bu sorunların nihai neticeleri olan yaşamı tehdit edici kalp krizleri, felç-inmelere giden yolun taşları yalnızca LDL kolesterol tarafından döşenmiyor! Yaşlılığın en önemli hazırlayıcısı ve yaşlılıktaki pek çok problemin temel belirleyicisi haline gelen damar sertliği, “çok faktörlü”, diğer bir deyimle “çok fazla oyuncusu olan” karmaşık bir sürecin neticesidir ve bu süreçte “genetik miras” da çok ama çok önemli bir belirleyici, hatta birinci derecede önemli bir risk faktörüdür.

Ve netice...

SIK gündeme gelen “kolesterol tartışmaları”nın en önemli faydasının kolesterol dışında kalan risk faktörlerine de dikkatimizin yoğunlaşmasını sağlaması olduğu düşüncesindeyim. Üzülerek belirtelim ki yalnız halkımız değil, doktorlarımızın da çoğu hala “LDL kolesterol yüksekliği=koroner kalp hastalığı” düşüncesindedir. Sorunun çok sayıda risk faktörünün ortak sonucu olduğunu bilseler de diğer risk faktörlerini yeteri kadar dikkate almıyorlar. Durum böyle olunca da yaşına, cinsine, işine, gücüne, kişisel sağlık geçmişine, genetik mirasına ve başka sağlık sorunları ve risklerinin olup olmadığına bakmadan karşılaştıkları her LDL kolesterol yüksekliği durumunda reçeteye bir “kolesterol düşürücü ilaç” yazabiliyorlar. Hastalarına beslenme tavsiyelerinde bulunmayı, fazla kilolarını verdirmeyi, sigarayı bıraktırmayı, aktif bir hayat önermeyi ihmal edebiliyorlar. Tabiî ki bu durum ilaç kullanan hasta sayısını arttırıyor. Lüzumsuz ilaç kullananların da ilaçlara bağlı yan etkilerle boğuşanların da sayısını yükseltiyor. Ayrıca ister cebinizden ödeyin, ister ödemeyi özel sağlık sigortanız ya da devlet sigortası yapsın anlamsız, gereksiz ekonomik kayıplara yol açıyor.

Ve işte benim düşüncem

Mevcut bilimsel verileri dikkate alarak iyi incelenmiş hastalarda kolesterol ilaçlarını –en azından şimdilik- kullanmanın ve yüksek LDL kolesterol seviyelerini –özellikle riskli kişilerde- normal seviyelere çekmeye çalışmanın doğru bir tedavi yaklaşımı olduğu düşüncesini destekliyorum. Mesela daha önce kalp krizi geçiren, bypass operasyonu yapılan veya stend uygulanan ya da incelemelerde koroner arterlerde belirgin plaklar saptanan, iyi kolesterolü düşük, diyabetli olduğu bilinen bir hastada yüksek LDL kolesterolü azaltmanın gerekli olduğu kanaatindeyim ama hiçbir şikayeti olmayan, ileri incelemelerde damar duvarları normal bulunan, kan şekeri yüksekliği, iyi kolesterol azlığı, trigliserid fazlalığı gibi çoklu riskleri taşımayan genç birine sadece LDL kolesterolü 190’ı geçtiği zaman bile verilmemesi gerektiği düşüncesindeyim.

UNUTMAYALIM

Rakama değil hastaya bakmalı

DAMAR sertliği sorununun kontrolünde önleyici tedbirlerin planlanmasında “rakamları tedavi etmek yerine hastayı tedavi etmeye odaklanmak” esas olmalıdır. Unutulmamalıdır ki, bin yıldır geçerli olan “hastalık yok hasta vardır” diye özetlenen geleneksel tıp yaklaşımı, daha en az bin yıl kalıcı olmaya devam edecektir. Ne yüksek LDL kolesterol tedavisi için ilaç ödeme rakamlarını yukarıya çektiği için SGK’yı eleştirebiliriz, ne de ciddi koroner arter hastalığı olan, bypass uygulanmış veya stend takılmış hastasının yüksek LDL kolesterol seviyelerini düşürmeye çalışan hekime “yanlış yapıyorsun” diyebiliriz.

Ne yapmalıyız?

Damarlarımızı korumanın yolu da sadece LDL seviyelerini kontrol altında tutmakla ilgili değildir. Kilomuzu kontrol altında tutmak, doğru beslenip aktif bir hayat sürmek, kanda şeker, kolesterol, trigliserid seviyelerini kontrol altında tutmak ve kan basıncımızı sağlıklı aralıklarda sürdürmeye çalışmakla da başarılabilecek bir iştir. Eğer bu çabaları sigara içmemek, alkol kullanmamak (ya da makul miktarlarda alkol tüketmek), ruh sağlığımızı gözetmek gibi iyiliklerle de destekleyebilirsek işimiz daha da kolaylaşacaktır.

Bunlar da mühim!

ASLINDA listeyi daha da uzatmak gerekiyor: Kan basıncınız yüksekse, fazla kilolu özellikle göbekli biriyseniz, hareket etmemekte, tembellik yapmakta ısrarlıysanız, uyku sorunlarınız varsa, özellikle uzun süredir uykusuzluk çekiyorsanız, depresyon ve benzeri ruhsal problemlerinizi çözümlemeyi beceremiyorsanız, çabuk sinirlenip parlayan, öfke kontrolü bozuk biriyseniz bunlar da daha küçük ama etkili olabilen risk faktörleri haline gelebiliyor.