Sesler duyuyorum doktor bey!

Dr. David L. Rosenhan, 1973’te Science dergisinde "On Being Sane in Insane Places" (Akıl hastanelerinde akıllı olmak üzerine) adlı, psikolojinin en çok okunan makaleleri arasına girmiş deneylerini yayınlamadan önce, Kaliforniya, Arizona ve Harvard üniversitelerindeki kollokyumlarda sunmuş ve olağanüstü ilgiyle karşılanmıştı. Rosenhan deneyleri, çokça tartışılmakla birlikte, psikiyatrinin bugünkü standartlara ulaşmasında başlıca dönüm noktalarından biri kabul edilir.

Rosenhan’ın ünlü makalesi şöyle başlar: "Pek çok cinayet davasında, savunma tarafındaki ünlü psikiyatrlar, sanığın akıl sağlığı yerinde olmadığından ceza sorumluluğunun bulunmadığını iddia ediyor. Savcılık tarafında yer alan, en az onlar kadar ünlü başka psikiyatrlar ise, aynı kişinin akıl sağlığını yerinde bulup ceza sorumluluğu var diyor." Rosenhan sorar, "Bir kişinin akıl sağlığının yerinde olup olmadığı ve akıl sağlığının derecesi anlaşılabilir mi?" Tahmin ettiğiniz gibi, Rosenhan bu konuda bir hayli kötümserdir ve psikiyatri uzmanlarının objektif kriterlere dayanmadığını deneylerle kanıtlamaya çalışır.

Aralarında kendisinin de bulunduğu farklı yaş, cinsiyet ve meslek mensubundan sekiz kişi, adlarını değiştirerek ABD’nin beş ayrı eyaletindeki, kimi eski, kimi yeni, kimi özel, kimi resmi farklı hastanelere başvurur ve başkalarınca işitilmeyen seslerden yakınırlar. "Boşluk" ya da "derinlik" sözcükleridir bunlar ya da ağır bir cismin yere düşerken çıkarttığı "güm, pat" benzeri gürültülerdir. Şikayetleri ve değiştirdikleri adları dışında, oldukları gibi davranırlar. Hatta, psikiyatri servislerine sevk edildikten sonra ses duyduklarından bile bir daha söz etmezler. (Başlangıçta grupta bir kişi daha vardır ama, kurallara uymayıp yaşam öyküsünde değişiklikler yapınca değerlendirmeye alınmamıştır.)

Kliniklerde yatan 118 gerçek hastadan 35’i, grubun bazı üyelerine "Sen deli olamazsın, herhalde hastaneyi teftişe gelen bir gazeteci ya da profesörsün" der, kalanı da bunların evvelce hasta olup şimdi düzeldiğine inanır. Hastane görevlileri ise, onların birer "sahte hasta" olduğunu hiçbir zaman anlamaz. En kısası bir hafta, en uzunu 52 gün olmak üzere, ortalama 19 gün hastanede tutulurlar. Özel hastanede yatan biri "manik depresif psikoz", geri kalanlar, "remisyonda şizofren" tanısıyla taburcu edilir.

KİM HASTA, KİM DEĞİL?

Rosenhan, bu deneyin tersini de uygular. Bir araştırma ve eğitim hastanesinin başhekimi ve çalışan personeline, gelecek üç ay içinde bir ya da birkaç sahte hastanın, psikiyatri servisine yatmak amacıyla başvuracağını bildirir. Yatırılan her hasta ile doğrudan bağlantısı bulunan psikiyatr, hekim ve hemşirelerin bir form doldurmasını, hastalara 1 ile 10 arasında puan vermesini, sahte hasta olduğundan kuşkulandığında, 1 ya da 2’yi işaretlemesini ister.

Üç ay sonra Rosenhan, yatırılan 193 hasta ile ilgili formları inceler. Hastalardan 41’i, değerlendirmeyi yapanların en az biri tarafından "kesinlikle sahte hasta"dır. 19’u, birden fazla psikiyatr ve sağlık personeli için "sahte hasta olabilir".

Halbuki, deneyin sürdüğü üç ayda başvuran hastaların hiçbiriyle Rosenhan’ın ilgisi yoktur, bir başka deyişle, aralarında "sahte hasta" numarası yapan, onun bildiği kimse yoktur.

Rosenhan, ünlü makalesinde sorar "İkiden fazla psikiyatri uzmanının normal zannettiği, buna rağmen kliniğe yatırılan 19 kişi, gerçekte normal miydi, yoksa akıl hastası mı? Hiçbir zaman bilemeyeceğiz" ve "Şurası muhakkak ki" diye sürdürür, "Psikiyatri kliniklerinde, akıl sağlığı yerinde olanla, olmayanı ayıramadığımız apaçık ortada."

30 YIL SONRA DENEYİ TEKRARLADI

Rosenhan’ın makalesi, ülkesini ayağa kaldırmış ve Amerikan Psikiyatri Birliği’nin, Akıl Hastalıklarının Ayırıcı Tanısında El Kitabı (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) adlı rehberini üçüncü kez değiştirmesini sağlamıştır. Bilimsel gelişmeler doğrultusunda DSM III, 1994’te yeniden değişerek, DSM IV oldu, şimdilerde DSM V üzerinde çalışılıyor, büyük bir olasılıkla 2012’de kullanılmaya başlanacak.

Hukuk ve psikoloji profesörü Rosenhan, sadece akıl hastalıklarının tanısında kullanılacak kriterlerdeki değil, yargılamayı düzenleyen yasalara psikolojinin girmesi, jüri seçimlerinde bu bilim dalından yararlanılması gibi devrim niteliğindeki değişikliklere de önayak oldu. 80’ine yaklaşan Rosenhan, 34 yıldır Stanford Üniversitesi’ndeki öğretim üyeliğini sürdürmektedir.

DÖRT KUŞAĞI İNCELEDİ

Harvard’dan psikoloji yüksek lisanslı, Boston’dan doktoralı Lauren Slater, Rosenhan deneylerinin bir benzerini, 30 yıl sonra tekrarladı. Dokuz farklı psikiyatri kliniğine başvurarak, ağır bir cismin yere düşerken çıkarttığına benzer sesler duyduğunu söyledi. Her birinde, "psikotik depresyon" tanısı kondu, tedavi için antipsikotik ve antidepresan ilaçlar verildi. Dr. Slater bu deneyimini bir kitabında anlattı. Şimdilerde, kendisini eleştiren psikiyatri uzmanlarına avukatı aracılığıyla cevap yetiştiriyor.

Üniversite öğrencisi Janice Egeland, 46 yıl önce Pennsylvania’daki bir piknikte, teknolojiyi reddeden, karasabanla tarım yapan ve dış dünyadan soyut yaşamalarıyla tanınan Amish topluluğuna mensup yaşlı bir kadına rastladı. Torununun kendisini kaygılandıran rahatsızlığı için "Siss im Blut" demişti kadın, atalarından miras Hollandacasıyla. Yani "Kanda yazılı". Kadının kalıtımla açıkladığı, Amish’ler arasında sıklıkla görülen o tarihte manik depresif, günümüzde bipolar bozukluk veya iki uçlu duygudurum bozukluğu olarak adlandırılan bir hastalıktı.

Egeland, 6 laboratuvar ve 15 üniversitenin yer aldığı bir araştırma ekibi oluşturdu, ABD Sağlık Bakanlığı’nın fonlarıyla, dört kuşağı hayatta olan Amish ailelerini 20 yıl inceledi. 1987’de Science dergisinde yayınlanan bulguları, psikiyatri için bir dönüm noktası oldu: 11. kromozomun kısa kolu üzerindeki bir DNA bölgesi ile bipolar bozukluk arasında ilişki bulunmuştu. Psikiyatri ile genetiğin ilk buluşmasıydı bu ve baş döndürücü serüvenin başlangıcıydı. Egeland, halen Miami Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde psikiyatri ve halk sağlığı profesörü.

1990’da, Teksas Üniversitesi’nden Kenneth Blum’un alkolizmin genetik nedenleri olabileceğini bildiren çalışmasını sayısız araştırma izledi. Böylelikle DNA’mızın, diğer birçok hastalıktaki gibi kimi davranış kusurlarının ortaya çıkışında payı bulunduğu kesinleşti.

Psikiyatri genetiği, hastalıkların ayırıcı tanı ve tedavisine mutlaka katkıda bulunacak. Belki de, psikiyatrinin tanı kriterleri değişecek. Farmakogenetik sayesinde hangi hastaya, hangi ilacın ne dozda verilmesi gerektiği anlaşılacak. Pek çok Türk üniversitesinde (Örneğin Atatürk, Edirne, Gaziantep, Hacettepe, İstanbul, Mersin, Pamukkale) bu alanda araştırmaların sürmesi, sonuçların uluslararası dergilerde yayınlanması gurur veriyor.

Şizofreni geni yok

Gazeteciler "şizofreni geni bulundu", "alkolizm geni bulundu", "bağımlılık geni bulundu", "kumar geni bulundu" şeklinde sansasyonel manşetler atmayı pek seviyor. Aslında bu genler, hiçbir zaman bulunmadı. Çünkü düşünce, davranış, duygu değişiklikleri ile kendini gösteren rahatsızlıklarda, "tek gen tek hastalık" hipotezi geçerli değil. Küçük bir değişikliğe uğramış onlarca, belki de yüzlerce DNA bölgesinin birbiriyle, ayrıca çevre koşullarıyla etkileşmesi sonucunda ortaya çıkıyorlar. Bu değişikleri hem annenin, hem de babanın taşıması durumunda, çocuğun hastalığa yatkınlığı artıyor, kısacası risk oluşturuyor. Neredeyse her hafta, risk oluşturabilecek gen bölgelerine yenileri ekleniyor. Özetle, şizofreni geni diye bir şey yok.

Ancak böylesi yanlış algıların sakıncaları olabilir. Bu dünya vatandaşları, hem genetik biliminin hem de psikiyatrinin defalarca kötüye kullanıldığına tanık oldu. İkisi bir araya gelince, insan haklarının rafa kaldırıldığı rejimlerde, nasıl bir tehlike oluşturabileceğini size bırakıyorum. Umarım günün birinde DNA’mız incelenip "şizofreniye yatkın", "alkolizme yatkın" diyerek derdest edilmeyiz.

Psikiyatri ile genetiğin aşkı

Psikiyatri bugünlerine gelirken anatomi, fizyoloji, patoloji, histoloji, farmakoloji, halk sağlığı, fizik, kimya, biyoloji, istatistik, ayrıca psikoloji ve sosyoloji alanlarında çalışanlardan destek aldı. 1990’lardan itibaren bu orduya genetikçiler de katıldı ve sanırım, önemli farklar yaratacaklar. Bu farkı yaşayabilmek için biraz sabır gerekiyor. Çünkü bir yandan insan genomunu oluşturan DNA’nın 3 milyar yapıtaşının bir uçtan diğerine taranması hızlanıp ucuzlamalı, diğer yandan DNA’nın henüz ne işe yaradığı bile bilinmeyen yüzde 90 kadar oranındaki kısmının sırları aydınlatılmalı. "Sabrın sonu selamettir" denir. Aslında, psikiyatri ile genetiğin buluşması bile, ders alınması gereken 20 yıllık bir sabrın öyküsüdür.

Sen de haklısın

Hani Nasreddin Hoca’nın kadılık yaptığı bir fıkra vardır. Hem şikayetçi olanı, hem de suçlananı haklı bulduğu, "Hocam bunlardan biri haksız olmalı." diye eleştiren yardımcısına "Sen de haklısın!" dediği. Kimi bilirkişi raporları karşısında, benzer duruma düşülür.

Gazetelerden okuduğum kadarıyla, bir avukat hanım 2000 yılında eşinden boşanmış ve babasının yanına yerleşmiş. Beş yıl sonra baba, "ruh hastası" diyerek, kızından şikayetçi olmuş. Avukat hanım, Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi’ne götürülmüş, kimi kaynaklara göre üç günde sağlam raporu ile taburcu edilmiş, kimilerine göre, görüş bildiren 9 doktordan bazıları "paranoyak", bazıları "paranoid şizofren" olduğunu belirterek başka bir hastaneye sevk edilmesi gerektiğini kaydetmiş (basınımızdaki bilgi kirliliğine dikkatinizi çekerim).

Baba bu kez vasi tayini davası açmış. Mahkeme, kızını Adalet Bakanlığı Adli Tıp Kurumu’na sevk etmiş. Gözlem İhtisas Dairesi ile 4. İhtisas Kurulu raporları farklı gelmiş, bunun üzerine Mahkeme, çelişkinin giderilmesi için, Adli Tıp Genel Kurulu’na görüş sormuş.

Genel Kurul, avukat hanımın "Akıl hastası olduğuna, cezai ehliyeti olmadığına ve vasi tayini gerektiğine" 22’ye karşı 25 oyla karar vermiş. Avukatın avukatları dosyayı psikiyatr Dr. Kriton Dinçmen’e götürmüşler. Dinçmen, akıl sağlığının tam olduğunu belirtip "vasi ya da müşavir" tayinine gerek olmadığını bildirmiş. Mahkeme, Dinçmen’in raporunu dikkate almış. Dinçmen de, Adli Tıp Kurumu’nun verdiği raporu sert şekilde eleştirmiş, raporu verenlerin çoğunun öğrencisi olduğunu belirtip "Adli Tıp bilimsel ağırlığı taşıyamıyor" demiş. (Belki dememiştir de, gazeteciler öyle yorumlamıştır).

ÇELİŞKİLİ RAPORLAR YENİ DEĞİL

Dr. Dinçmen, Türkiye’de adli psikiyatrinin kurucularından biri kabul edilir. Hatta, bir zamanlar onun başkanı olduğu Adli Tıp Kurumu’nun 4. İhtisas Kurulu’nun şimdiki başkanı, genç kuşağın ustalarından Prof. Dr. Gökhan Oral, İstanbul Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı’nca kaleme alınan 6 ciltlik ’Adli Tıp’ kitabının adli psikiyatri bölümünde, bu gerçeği açıkça kaydeder.

1961-1965 arasındaki ABD deneyiminden sonra, 1982’ye dek İstanbul Bakırköy Akıl Hastanesi’nde klinik şefliği yapan Dinçmen, 1982-1994 arasında Adli Tıp Kurumu 4. İhtisas Kurulu Başkanı’ydı. Aynı yıllarda Gözlem İhtisas Dairesi’nin başında, 1997’de aramızdan ayrılan, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Psikiyatri Ana Bilim Dalı’nın kurup 34 yıl başkanlığını yapmış bir başka duayen, Prof. Dr. Ayhan Songar vardı. Babam Prof. Dr. Şemsi Gök, kurumun başkanıydı. Ben de üniversitedeki görevlerime paralel olarak kurumun Kimyasal Tahliller İhtisas Dairesi başkanlığını yürütmekteydim.

Babamın, akşamları incelemek ve imzalamak üzere eve getirdiği dosyalar arasından birinin, Dinçmen ile Songar arasındaki ya da bir başka hastanenin verdiği raporla onlarınki arasındaki çelişkinin giderilmesi için Adli Tip Genel Kurulu’na sevk edilen bir dosya olması hiç de istisna değildi.

Genel Kurul, bugünkü gibi o gün de, kah birinin, kah diğerinin ya da kurum dışındaki uzmanların görüşüne katılır, kararlarını kimi zaman oy birliği ile değil, oy çokluğu ile alır, mahkemeler de tıpkı avukat hanımın davasındaki gibi, delilleri serbestçe takdir eder ve karar verirdi. Babalık tayini ya da eroin analizi gibi, iki kere ikinin dört olması gerektiği durumlarda bile laboratuvarlar arası farklılıklar gözlenir. İnsan beyninin düşünce, davranış, duygu değişikliklerinin labirentleri arasında yol bulan psikiyatri uzmanlarının, zaman zaman farklı sonuçlara varması garipsenmemeli.