Tıbba isyan eden doktor!

ABD, Chapel Hill’deki North Carolina Üniversitesi’nden tıp profesörü Nortin Hadler, son 30 yılını doktor meslektaşlarının tıbbi uygulamaları ile ilgili istatistikleri incelemekle geçirdi. Tıbbi uygulamaların yararlarına ilişkin çok çarpıcı sonuçlara ulaşan Hadler, özellikle bel ağrısı tedavisinde bazı ameliyatların gereksiz yapıldığı kanısında.

Son yıllarda kalp hastalıkları tedavisinde de, bypass ameliyatları ve anjiyoplasti gibi modern uygulamaların gerekliliği konusunda da ilginç değerlendirmelerde bulunuyor.

Kalp hastalıkları ve diğer sağlık sorunları ile ilgili görüşlerini "The Last Well Person: How to Stay Well Despite the Health-Care System- Son Sağlıklı İnsan: Sağlık Sistemine Rağmen Nasıl Sağlıklı Kalınır- McGill-Queen’s University Pres, 2004" isimli kitabında yayımladı.

Aşağıda, Discover dergisinin (Haziran 2005 sayısı) kendi kolesterolünü ölçtürmeye bile gerek görmeyen bu doktorla yaptığı ilginç söyleşiden özet görüşler yer alıyor.

Soru: Kitabınızda pek çok insanın gereksiz yere by-pass ameliyatı olduğunu iddia ediyorsunuz. By-pass ameliyatları hangi koşullarda uygun değil?

Bu ameliyatları yapmak için ancak iki nedeniniz olabilir. Biri yaşam kurtarmak, diğeri belirtileri (semptomları) düzeltmek. Fakat nüfusun ancak çok küçük bir kısmı bu ameliyattan anlamlı bir yarar sağlar. Bunlar, sol ana koroner arterlerinde kritik hasar oluşmuş ve ayrıca anginabulunan kişilerdir. Angina, kalbe giden oksijen geçici olarak eksildiğinde göğüste hissedilen sıkıntı anlamına gelmektedir. Angina bir hastalık değil, bir belirtidir; nedeni genellikle koroner kalp hastalığıdır. Bir ya da daha çok sayıda koroner arter (kalbe kan taşıyan atar damarlar) kısmen ya da tamamen tıkandığında, koroner kalp hastalığı oluşur.

Anginanın tersine, kalp krizinde (miyokard enfarktüsü olarak da anılır), kalbin bir bölümüne kan gidişi engellenir ve buradaki kalp kası ölür. Angina, ciddi bir kalp hastalığının ilk habercisi olabilir. 60 yaşında angina hastası 100 yaşlı erkeği ele aldığımız zaman yalnızca yüzde 3’ünde bu hasar görülür. Ve bu hasarın olup olmadığını da koroner arteriyogram ile görebiliriz. Dolayısıyla bu testi 100 hastaya uygularsınız, 3 aday ortaya çıkar. Fakat bu uygulamada hastaya zarar verme riski mevcuttur. Bu risk 100 kişide birdir. Sonuç olarak "Ben yüz kişiden birine zarar verme riskini göze alarak tedavi edebileceğim üç kişiyi saptayacağım" diyebilirim. Bu çok ilginç bir değiş tokuş olayıdır.

Soru: Siz by-pass ameliyatı olan insanların pek çoğunun gereksiz yere sıkıntı çektiğini mi söylemek istiyorsunuz? Herkes bir yakınının bu ameliyattan sonra kendini daha enerjik hissettiğine ve göğüs ağrılarının azaldığına tanık olmuştur.

Bu incelemenin sonuçlarını duymak bazı insanları rahatsız edecek. Siz de buna dahil olabilirsiniz. Ben yalnızca bu konuda bir kez daha düşünmenizi istiyorum. Fakat insanlar anginanın aralıklarla ortaya çıkan bir hastalık olduğunu bilmez. Bu hastalık gelir ve gider. Bu rahatsızlığı bir ay boyunca çekip, daha sonraki bir ay rahat soluk almazsınız. Klasik kardiyologlar hastaların bu semptomlarla baş edebilmesi için kronik hastalıkların tedavisinde kullandıkları yöntemleri uygularlardı. 1960’lı ve 1970’li yıllara kadar, doktorlar nitrogliserin gibi ilaçlarla angina ağrılarını gidermeye ve hastalara her şey yoluna girinceye kadar beklemelerini öğretmeye çalışıyorlardı.

Soru: Ancak by-pass olan hastalarda bu ağrılar tamamen geçiyor. Bu da ameliyatın sıkıntılarına katlanmaya değmez mi?

Bu rahatlamanın ne oranda plasebo etkisine bağlı olarak ortaya çıktığını dikkate almanız gerekir. Eğer kontrol grubu ile bir deney yaparsanız, bunun ayırımına varırsınız. Angina hastası olan gurubun yarısına yalnızca küçük bir kesikten oluşan "yalancı" bir operasyon uygulanır, diğer yarısı ise spesifik bypass ameliyatını olur. Bu iki gurubun içinde ağrılarının hafiflediğini söyleyenlerin eşit miktarda olduğunu göreceksiniz.

Angina, plasebo etkisine çok duyarlı bir hastalıktır, çünkü ağrı beklentisi ağrıların sıklığını artıran bir unsurdur. FDA’nın onayından geçmiş bir takım ilaçların angina sıkıntılarının yüzde 55’ini geçirdiği görüldü. Plasebo deneylerinde ilaçlar yüzde 45 oranında etkiliydi. Ameliyatların ağrıları azalttığı kanıtlansa bile, bu rahatlamanın bypass ameliyatlarının neden olduğu risklere değip değmediğini düşünmeniz gerekebilir.

Bu risklerin başında şiddetli depresyon gelir. Ayrıca ameliyat olan hastaların üçte birinde bellek kaybı oluşabilir. Pek çoğu tekrar çalışamaz hale gelebiliyor. Ayrıca önemli ameliyatların hepsinde görülen riskler by-pass ameliyatlarında da söz konusudur.

Uzun yaşam ve gelir düzeyler farkı

Soru: By-pass ameliyatları, anjiyogram ve kolestrol düşürücü ilaçlarla ilgili araştırmaları incelediniz ve bu uygulamaların istatistiksel olarak anlamsız olduğunu gördünüz. Ne var ki bu üç uygulamanın yaygın bir şekilde kullanılmasından sonra yaşam süresinin uzadığı da görülüyor. Yaşamı kalp hastalıkları tedavisinde izlenen bu gelişmeler uzatmıyorsa ne uzatıyor?

Yaşam süresinin uzama trendi kalp müdahalelerinden önce başladı. Yaşam süresi ile ilgili epidemiyolojik araştırmalara bir göz atarsak, bunun gizinin iki soruda yattığını görürüz. Bunlardan biri: "Sosyal statünüzden memnun musunuz? Ve İşinizden memnun musunuz?" Sosyoekonomik statü ile ilgili soruda amaç gelir düzeyidir. Başka bir deyişle belirli bir bölgede gelir grupları arasındaki uçurum ne kadar az ise insanların ömrü uzundur. Eğer gelir düzeyleri arasındaki fark çok derinse, ömür kısalır. Bunlar çok güçlü ilişkilerdir. Kısaca uzun ömrün sırrı modern tıpta değil, modern toplumdadır.

Soru: Diyelim ki mucize bir hap çıktı ve bu hap kalp krizinden ölümleri azalttı. Bu durumda insan ömrünün daha da uzayacağını söyleyebilir miyiz?

Bu durumda da yaklaşık 85 yaşlarında ölürüz. İnsanlar bu yaşta kalp krizi nedeniyle yaşamını yitiriyorsa, ölüm nedenleri yalnızca kalp krizi değildir -teşhis kalp krizi olsa dahi-. Ölüm nedeni bu yaşta çok sayıda hastalığın bir araya gelmesidir veya toplumda bilindiği gibi yaşa bağlı zayıflık ve tükenmişliktir. Bu, ölüm nedenlerinin başında gelir.

Kolesterol ilaçlarına neden karşı

Soru: Ameliyatların pek çok riski var ve acı veriyor. Peki kolesterol düşürücü statinlere niye karşısınız?

Kolestrol düzeyi normal olan, 45 ile 65 yaşları arasındaki erkeklerde, gelecek beş yıl içinde ölme riski, yüksek serum kolesterollü aynı kategorideki erkeklere göre, yüzde 1 oranında daha azdır.

Bugüne dek yapılmış en kapsamlı çalışma yüksek kolesterollü 3.000 erkek üzerinde yapıldı. Bu denekler beş yıl boyunca her gün bir statin kullandılar. Diğer taraftar kontrol grubundaki benzer nitelikteki 3.000 erkek plasebo kullandı. Deneyin sonunda iki grup arasında kalp-damar hastalıklarından ölme riskinin aynı olduğu görüldü.

Statinler, ailesinde genç yaşta kalp hastalığı vakası görülen insanlarda kalp krizi riskini azaltıyor. Ancak bu çok küçük oranda bir hasta gurubunu işaret eder. Bu verilere bakarak kalp krizi geçirmiş hastalarda statinlerin yararlı olduğunu söyleyebilirsiniz. Ancak diğerleri için olası yarar çok marjinaldir ve klinik olarak anlamsızdır.

Soru: Siz 62 yaşındasınız. Kolesterolünüzü kontrol ettiriyor musunuz?

Bilmek istemiyorum. Beni herhangi bir ölçüm ile damgalarsanız, benim kendimi iyi hissetmeme engel olursunuz. Benim bu tür ölçümlerden elde edeceğim bir yarar yok. Eğer bir doktor benden habersiz kolesterolümü ölçerse çok kızarım. Bana göre bu bilimin ihlalidir. Bu tür bir ölçüm gereksiz yere kendimi kötü hissetmeme neden olabilir.

Kardiyoloğun görevi ne olmalı?

Soru: İstatistikler müdahaleci kordiyolojiyi haklı çıkartmıyorsa, bu kadar çok by-pass ameliyatının yapılmasının nedeni ne?

Para. Amerika’daki hemen hemen her hastanede müdahaleci kardiyoloji uygulanır. Gayri safi milli hasılanın büyük bir kısmını bunlar oluşturur. Bu ülkede her yıl yarım milyon by-pass ameliyatı ve 650.000 koroner anjiyoplasti yapılıyor. Bu operasyonların maliyeti ortalama 28.000 dolar ile 60.000 dolar arasında değişir. Bu gelir transferinden pek çok insan yarar sağlıyor. Ancak hiçbir Batı Avrupa ülkesinde bu kadar fazla sayıda kardiyolojik müdahale yapılmıyor. Üstelik burada yaşayan insanlar da ABD’liler kadar uzun yaşıyor.

Soru: Kitabınız kardiyologların alacağı kararları etkileyecek mi sizce?

Benim amacım bir tartışma başlatmak.

Soru: Hastalar sizin eleştirilerinizden nasıl etkilenecek?

Bence hastaların işi doğru insanı, doğru doktoru bulmak. Bulacağınız doktor sizin geçmişinizle ilgili öykünüzü dinleyecek, olası tedavinin artı ve eksilerini sizinle tartışacak nitelikte olmalıdır. Ancak sistem böyle kurulmamıştır. Sistem devasa bir iş modeli olarak kuruludur. Bütün doktorların yalnızca para peşinde koştuğunu söylemiyorum. Eğer sistemi ben kursaydım kardiyologların kalp ile değil, kalp hastası insanlar ile ilgilenmesini sağlardım. Eğer baştan beri bunu yapsalardı pek çok insana anjiyoplasti uygulamazlardı.

Soru: Yaptığınız istatistiksel analiz çok emek istiyor ve sonuçta elde edilen veriler insanları rahatsız ediyor. Bu tür bir çalışmayı ne amaçla yürütüyorsunuz?

Ben tıp eğitimini bir nevi din adamlığı gibi görüyorum. En azından ben böyle hissediyorum. Klasik Yunan uyarısında olduğu gibi "zarar verme" öğüdüne uymak istiyorum. Modern istatistiğin yardımıyla şu soruyu sorabiliyorum artık: "Herkesin gittiğin yoldan giderek iyilik mi yapıyorum? Bir eğitimci olarak bu benim hayatımın ana teması.

Soru: Bu iddialarınız modern kardiyak uygulamaları üzerine bir kez daha düşünmemize yol açıyor. Tıbbi çevrelerden gelen tepkiler mu sert oldu?

Öyle denemez. Journal of the American Medical Association isimli dergi bu çalışmama çok olumlu yaklaşmış. Dergideki yazıyı annem yazsa idi ancak bu kadar ılımlı olurdu.