Kalp ameliyatlarında yeni teknikler cerrahları ikiye böldü

51 yaşındaki hasta uzun bir süredir ameliyat olması gerektiğini biliyordu. En küçük zorlamalarda bile soluğu kesiliyordu çünkü. Acilen yeni bir kalp kapakçığına ihtiyacı vardı. Ne var ki ameliyat onu korkutuyordu. Doktorlar kalbine ulaşabilmek için göğüs kemiğini keserek, göğüs kafesini açacaklardı.

Fakat daha sonra İnternetten minimal invaziv kalp ameliyatının yapıldığını öğrendi. Birkaç santimlik kesikten yapılan bu ameliyat aklına yatmıştı.

Doktorlar önce huni biçiminde küçük bir kesik açtılar. Hastanın yemek borusuna takılı ultrason sonda sayesinde kalp kaslarının ritmik hareketleri bir ekran üzerinde izlenebiliyor.

Hastaya özel hortumlarla kalp-akciğer makinesi bağlandıktan sonra küçük bir plastik tüpten koroner atardamara kalyum içerikli bir çözelti verildi. Kalyum iyonları kalbin hareketini durdurur.. Ameliyatın başlamasından yarım saat sonra saat 10’da EKG üzerinde bir sıfır çizgisi göründü. Bu kalbin artık durduğunu gösteriyordu, kalbin görevini kalp-akciğer makinesi üstlenmişti.

Doktor, makasla kireçlenmiş aort kapağını kesince ‘çıt’ diye bir ses çıktı. Bu kadar küçük bir kesikten kalp kapakçığı dikmek hiç de kolay değil. Bunun için belli bir deneyim gerekiyor. Çünkü bundan sonraki iş daha zordur. Ana atardamarın kıvrılması gerekir.

Fakat hastanın ameliyatı başarılı geçti, saat 12.15’de kalbi yeniden çalıştırıldı. Ertesi sabah kahvaltısını eden hastanın hiç ağrısı yoktu ve bir hafta sonra da mutlu bir şekilde taburcu edildi.

Endişeler var

Aslında minimal invaziv operasyon ilk bakıştı sıradan bir ameliyat gibi algılanmakta. Üstelik aynı teknikle Bypass ameliyatı da gerçekleştirilmekte. Bununla birlikte birkaç yıl önce büyük bir ilgiyle karşılanan gelişme artık kimi uzmanlarda kaygı yaratmaya başladı.

Karın cerrahisinde, ilk baştaki şiddetli tartışmalara rağmen, endoskopik mesane ve apandis ameliyatları iyice yaygınlaştı. Peki 40’lı yıllara kadar neredeyse hiç kimsenin ameliyat etmeye bile yanaşmadığı kalpte durum nedir?

Örneğin kalp ameliyatlarının yaklaşık olarak %4’ünün minimal invaziv teknikle yapıldığı Almanya’da uzmanlar iki cepheye ayrılmış durumda. Leipzig Üniversitesi Kalp Cerrahisi Kliniği’nde minimal invaziv cerrahiyle devrim yaratmak isteyen grup, yeni tekniğin beş ila on yıl içinde yaygınlaşacağından emin.

Öte yanda ise yeni tekniğe hiç sıcak bakmayan grup, kalp cerrahisiyle elde edilen başarılı sonuçların, kuşkulu avantajları bulunan yeni bir teknik yüzünden tehlikeye atılmasını doğru bulmuyor.

Karşı olanlar

Örneğin Alman Toraks Kalp ve Damar Cerrahisi Birliği’nin açış konuşmasını yapan kalp cerrahı Reiner Körfer, ‘son 30 yıl içinde kalp cerrahisinde bugünkü duruma gelebilmenin tüm zorluklarını yaşadım ve şimdi bazılarının yeni yöntem var demeleri üzerine sağlıklı yöntemden vazgeçecek değilim’, şeklinde konuştu.

Gerçi minimal invaziv ameliyatla aort kapakçığı değişimi, üzerinde en az durulan yöntem. Ameliyattan geriye küçük yara izi kalsın diye, daha uzun bir ameliyat süresi göze alınmakta. Bu da hastayı zorladığı gibi masrafları da arttırıyor. Fakat bununla birlikte itinayla seçilmiş hastalarda, sonuçların genelde klasik ameliyatlar kadar iyi sonuçlandığı da bir gerçek.

Bu başarı seviyesi, en azından bazı araştırmalara göre, sol kalp karıncığı ve sol kulakçık arasında yer alan mitral kapak değişimi ya da onarımında yakalanmış. Ameliyat sağ göğsün altında açılan küçük bir kesikten, uzun saplı özel enstrümanlarla da yapılmakta ve bu durumda endoskopik bir kamera bedenin içini göstermekte. Bu ameliyattan geriye kalan iz, en azından kadınlarda memenin altında kaldığı için, hiç görünmez bile.

Tehlikesi nerede?

Fakat ilginç bir biçimde tam da mitral kapak ameliyatı, cerrahide kullanılan yeni yöntemlerin tehlikeli olabileceğini gösterdi. Yöntem yeni yeni uygulanmaya ilk başlandığında çok sayıda komplikasyonlar ortaya çıkmıştı. Bazı ameliyatlar sırasında kalp-akciğer makinesi (kasıktan sokulan hortum kalbe doğru itilir) ana atardamarı yırtınca, birkaç hasta yaşamını yitirmişti.

Ama artık yöntem her ne kadar güvenli sayılacak kadar geliştirildiyse de, her yeni yöntemin riskleri de beraberinde getirdiği kanısı geçerliliğini hala korumakta. Kimi doktorlar, başarısı kanıtlanmış yöntemlerden vazgeçmiyor.

Bu, özellikle de Bypass ameliyatları için geçerli. Kalp kasları daha önce zarar görmemiş 75 yaş altı hastaların klasik kalp ameliyatı sırasında ölme riski yaklaşık %1’dir.

Kalp koroner damarları daraldığında kardiyologlar, damarların en dar kısmına stent yerleştirilerek açık kalmasını sağlar. Gerçi bu yöntemin uzun vadedeki etkisi pek iyi değil, ama lokal anesteziyle yerleştirildiğinden hastalar için önemli bir avantaj sayılır.

Kalp cerrahları ise, koroner damarları Bypass ile açmayı tercih ediyor. Bu yöntemin uzun vadedeki etkisi çok daha iyi, ama hastalar açık kalpten ürktükleri için kardiyologa gidiyorlar.

İşte minimal invaziv ameliyatı savunan doktorlar yöntemin bu yüzden yaygınlaştırılmasından yanalar.

Almanya’da düştü

Minimal invaziv cerrahisi önceleri sadece karın ve eklem ameliyatlarında uygulanıyordu. Aradan geçen zaman gösterdi ki teknik, kalpte çok daha zor işlemekte. Almanya’da 2003 yılında gerçekleştirilen 71 855 Bypass ameliyatından sadece 821’i minimal invaziv teknikle yapılmış ve 1999 yılıyla karşılaştırıldığında bu sayı düşmüş. Ölüm oranı ve komplikasyonlar hakkında güvenli veriler henüz yok.

Ve kardiyologların stentleri günden güne iyileşirken, yeni cerrahi teknik sınırlı kaldı. Doktor çok duyarlı parmak uçlarına sahip olsa bile kaburgaların arasından ancak kalbin ön ve yan duvarından iki tıkalı koroner damarı açabiliyor. Oysa hastaların çoğu arka kalp duvarında da üç veya daha fazla girişime ihtiyaç duyar.

Robotlar ameliyatta

İşte bu noktada robotlar devreye girdi. Ülkemizde de bir hastahanede uygulanan robot ile kalp ameliyatında göğüs kemiği kesilmiyor. Tekniğin iyi bir geleceği var. Ameliyat sırasında hastanın bedeni üç boyutlu bir ekran üzerinde takip ederek robotun kollarını yönetiliyor. Ahtapotunkine benzer kollar kaburgaların arasında göğüs boşluğuna giriyor. Kollardan birinde bir kamera, diğerlerinde ise cerrahın yönlendirdiği aletler bulunuyor.

Cerrah hastanın üç metre uzağında oturmasına rağmen göğüs kafesinin içini ameliyat edebiliyor. Fakat robotlu kalp ameliyatı yine de en az tercih edilen tekniklerden biri. Ülkemizde yeni başladı, Almanya’da ise 2003 yılında sadece 31 robotlu kalp ameliyatı yapılmış.

Ülkemizde seçme hastalar robotla ameliyat ediliyor, bazı durumlarda ise açık kalp ameliyatına geçilmek durumunda da kalınıyor.

Yeni bir teknik daha

Minimal invaziv tekniğine dahil olanlar arasında gelecekte şansı olan bir yöntem var: Off-Pump tekniği. Yöntem, minimal invaziv Bypass ameliyatları dışında, klasik yani büyük kesikli ameliyatlarda da kullanılabiliyor. Minimal invaziv olarak tanımlanması da aslında tekniğin uygulanması sırasında kalp-akciğer makinesine gerek duyulmamasına dayanır.

Operasyon sırasında sadece ameliyat edilecek bölgeler durdurulmakta ve kalbin arka duvarına da ulaşmak mümkün. Kalbin ucuna yapışan vakumlu bir başlıkla, kalbin özgün duruşu değiştirildiğinde kalbin diğer bölgeleri çalışmaya devam ediyor.

Ne var ki bu yöntem de sert eleştiriler aldı. New England Journal of Medicine dergisinde yayımlanan bir araştırma, Off-Pump tekniğinde damarların konvansiyonel ameliyata kıyasla daha çabuk kapandığını gösteriyor. Buna göre ameliyattan üç ay sonra damarların %83’ü açık kalırken, klasik ameliyatla %98’i açık kalmakta.

Bugüne kadar ki verilere bakıldığında minimal invaziv kalp cerrahisinin bilançosu on yıllık deneyimden sonra pek parlak sayılmaz. Yöntemler sadece belli başlı hastalara uygun, ameliyat süresi uzadığı için de daha pahalıya mal olmakta. Küçük yara izinden başka avantajı yok gibi. Uzun vadeli sonuçları yansıtan çalışmalar henüz yeterli olmasa da yeni uygulanmaya başlanan yöntemlerin daha riskli olduğu da bir gerçek. Peki minimal invaziv kalp cerrahisinin yaygınlaşması mümkün mü?

Bu tekniği savunan doktorlara göre evet. Çünkü her ne kadar klasik ameliyatlardan daha iyi değilseler de küçük yara izi nedeniyle hastalar tarafından tercih ediliyorlar.

Kalbe giden üç yol

Konvansiyonel kalp ameliyatı

Kapakçık veya Bypass ameliyatı olsun, hastanın göğüs kemiği kesildikten sonra kaburgalar özel bir aletle sağ ve sola doğru çekilerek kalbin tamamen açıkta kalması sağlanır.

Minimal invaziv kapakçık ameliyatı

Aort kapakçığının değiştirilmesi için göğüs kafesinin üst kısmı kesilmekte ve cerrah huni biçimli açıklıktan çalışır. Mitral kapak ameliyatında uzun saplı bir enstrüman sağ göğsün altından açılan küçük bir kesikten kalbe itilir. Endoskopik kameranın ekrana yansıttığı görüntü doğrudan doğruya ameliyat bölgesini gösterir.

Minimal invaziv Bypass ameliyatı

Sol göğüs altındaki kesikten ya da göğüs kemiğinin alt kısmının kesildiği bir bölgeden koroner damara ulaşılır. Bu ameliyat kalbe takılan vakumlu bir aletle çalışan kalp üzerinde gerçekleştirilmekte.