Hiperaktif çocuklarda ilaç kullanımı kontrolden çıkıyor mu?

Son zamanlarda, bir salgına dönüşen şekilde, anne-babalar, çocuklarının hiperaktivite ve dikkat eksikliğine (HADE) yakalanıp yakalanmadığını öğrenmek için doktor kapısını aşındırıyorlar.

HADE'yi tedavi etmekte en yaygın reçete edilen ilaç Ritalin'in kullanımı, 1990 yılından bu yana %700 artmış. Daha uzun süreli etkisi olduğu söylenen yeni versiyonu Concerta ile bu rakamlar daha da yukarıya fırlayacak. Bunun yanı sıra, bir başka ilaç Adderal, Ritalin'i de geçmiş durumda ve 1996'dan bugüne kullanımının 5 misli artmış olduğu biliniyor.

Uzmanlar bu rahatsızlığın nüfusun %3’ü ila %5’ini etkilediğini, dolayısıyla ilaç kullanımındaki bu artışın, rahatsızlığa yakalanmış daha çok sayıda insanın tedavi almasıyla ilgili olduğunu söylüyor.

Fakat aile hekimi ve uzman doktor Lawrence Diller böyle düşünmüyor; 1990’lardan itibaren, çok fazla sayıda insanın sosyal ve kültürel problemlerin çözümü için kolay tarafından ilaçları tercih ettiğini söylemekte. Okullara ayrılan kaynakların azalması, kalabalıklaşan sınıflar, işten başlarını kaşıyacak vakitleri olmayan ebeveynler, ilacın kolay bir çıkış yolu olarak tercih edilmesine yol açıyor. Ancak o kadar tehlikeli ki bu durum, söz konusu ilaçların henüz uzun vadede ne gibi etkileri olduğu bilimsel olarak araştırılmış değil.

Günümüzde, iki ila dört yaş arasındaki 200 bin çocuk da dahil olmak üzere, 3 ila 5 milyon Amerikalı çocuğa HADE teşhisi konuyor.

Ritalin çılgınlığı

Lawrence Diller, 1998 yılında yayınladığı ‘Ritalin Çılgınlığı’ adlı kitabıyla bu giderek artan abartılı teşhise tepki gösteren ilk kişi olma özelliği taşıyor. Fakat çok az kişinin dikkatini çekebilmiş durumda. O günden bu yana, bu konuda sürekli görüşlerini dile getiriyor ve geçen yıl Salon.com adlı web sitesinde yazdığı bir dizi yazı, ona Profesyonel Gazeteciler Derneği ödülünü kazandırdı. Yakın zamanda ise, ilacın giderek artan oranda kullanılmasına karşı kaygılar da artmaya başladı.

Hekimler HADE teşhisini Amerikan Psikiyatri Birliği’nin ‘kutsal kitabı’ DSM’de (teşhis rehberi) yer alan kriterlere göre koymakta. Rehber, rahatsızlığı üç gruba ayırıyor: dikkat eksikliği, hiperaktivite/dürtüsellik, ve birleşik.

Fakat bir çocuğun ne düzeyde dürtüsel, hiperaktif ve dikkatsiz olması gerekiyor HADE teşhisi konması için, belli değil. Ölçüler tamamen sübjektif. Her çocuk zaman zaman kötü davranışlar sergileyebilir. Rahatsızlığın teşhis edilebilmesi için hiçbir biyolojik test olmadığından, teşhis tamamıyla sübjektif ve tıpla, bilimle filan da alakası yok. Lawrence Diller, ‘her kim ki hekime HADE ile ilgili başvursa ve ilaç almak istese, her seferinde muayenehaneden reçeteyle ayrılacak sanki,’ diyor. ‘Ben daha az ilaca başvuruyor muyum emin değilim, ama sayısız çocuğa, öğretmeni çocukta HADE olduğunu söylese ve ilaç almasını önerse bile, hiç ilaç kullanmadan ve davranışsal yaklaşımla hem evde hem okulda iyi sonuçlar aldığımı biliyorum.’

Diller, çocuğa teşhis koymadan önce, asgari 3 saat konuşma ve değerlendirme için vakit ayırıyor. Ayrıca çocuğun öğretmeni ile de konuşuyor, çocuğun okul ortamındaki durumunu da sağlıklı değerlendirmek için. Fakat diğer hekimler çok kısa sürede belirtilere bakarak hemen teşhis koyuveriyorlar.

Ritalin: Kokainle akraba

Etkin maddesi kafein ve kokainle akraba ‘methylphenidate’ olan Ritalin, İsviçre şirketi Novartis (daha önce Ciba-Geigy) tarafından üretiliyor. Ritalin’in yanı sıra, Adderal, Concerta ve Dexedrine gibi başka uyarıcı ilaçlar da yaygın bir şekilde kullanılmakta. Çok çeşitli olumsuz etkileri var bu ilaçların. Örneğin, uykusuzluk, iştah kaybı, büyüme hormonu zayıflaması vb. Methylphenidate’ın beyinde dopamini etkilediği düşünülüyor. Bir biyokimyasal olan dopamin, diğer bazı duygular gibi, haz duygusunu belirliyor. Dopamin beyin hücreleri arasında taşıyıcılık yapıyor. Ritalin ise, dopamin geri alımını yavaşlatıyor, dolayısıyla dopamin azlığını dengelemiş oluyor.

Bunun nasıl olup da hiperaktiviteyi azaltığını ve dikkati ve odaklanmayı arttırdığını henüz kimse bilmiyor.

Diller, örneğin tedavi ettiği bir ailenin üç çocuğuna da önceki doktor tarafından ritalin verildiğini belirtiyor ve ‘Gerçekte tek HADE problemi olan, ortanca çocuktu. Çocuk, ilacı kestiğinde oldukça dürtüsel ve hiperaktif özellikler sergiliyordu. Fakat, okula devam ettiği dönemlerde performansı zekásının üst düzeyde olduğunu gösteriyordu’ diyor.

İşin gerçeği, HADE’li ailelerin %90’ının başlangıçtan itibaren disiplin problemleri olduğunu da görüyordu. Aileye de, bir yıl boyunca davranışsal terapi uygulamıştı. Bir dönem, terapi, çocuklardan uzaklaşıp, anne ve babanın evlilik problemlerine odaklanmıştı.

Uzun vadede ne oluyor?

Ritalin 1960’lardan beri kullanılıyor olmasına rağmen, araştırmaların çoğu ilacın sadece birkaç haftalık süre içindeki etkisini incelemiş ve sadece HADE semptomlarının hafiflemesine odaklanmıştı. Bugüne kadar yapılan en büyük ve en uzun süreli çalışma (1999 yılında yayınlanan) 14 ay sürmüş ve ilaçla tedavinin davranışsal terapiye kıyasla daha etkili olduğunu bulmuş. Fakat, başka bağımsız araştırmacılar verileri yeniden analiz ettiklerinde, davranışşal terapiyle birlikte ilacın, sadece ilaca kıyasla daha etkili olduğunu bulmuşlar.

Öte yandan, kimsa negatif etkilere bakmamış. Oysa, bazı çocuklar, birlikte yapılan faaliyetler yerine daha çok yalnız yapılan işleri tercih eder hale gelmişler. İlave olarak, ilaç uzun süreli kullanıldığında çocuğun özgüveni ve diğer kişilik özellikleri açısından olumsuzluklar yaratmış.

Bir yandan HADE teşhisinin yaygınlığı tartışılırken, bazı uzun süreli araştırma sonuçları ilaçların çocuklara gerçekten yardımı etmiyor olduğunu göstermeye de başlamış durumda. Wisconsin Üniversitesi İnsan Gelişimi Merkezi araştırmacılarından William Fankenberger ve Christine Cannon’ın 1999’da yayınlanan çalışması, 4 yıllık süre zarfında, ilaç alan HADE’li çocukların, aynı IQ düzeyinde ve aynı kişilik özelliklerine sahip HADE’li olmayan çocuklara kıyasla standart performans testlerinde daha düşük puanlar aldığını gösterdi.

Virginia Tıp Fakültesi’nden çocuk doktoru ve psikiyatrist Gretchen LeFever, aynı şekilde HADE’li çocukların ilkokul düzeyinde akranlarıyla eğitim başarıları açısından kıyaslamasını yapmakta. İlk bulgular, Wisconsin Üniversitesi çalışmasıyla aynı paralelde. Her iki araştırma da, gerçek yaşam koşullarında değil de klinik ortamında çok sıkı kontrol altında gerçekleştirilen diğer araştırmaların ilacı etkili göstermesinin yanıltıcı olduğunu açığa çıkarmış durumda.

Bu araştırmalar, diğer gelişmelerle birlikte, konuyla ilgili tartışmaların artmasına yol açtı. Bu gelişmelerin en dikkat çekici olanı, Mississippi avukatlarından Richard Scruggs ve ekibinin, iki eyalette ve Puerto Rico’da, Amerikan Psikiyatri Birliği’ne ve Ritalin’in üreticisi Novartis’e karşı, olmayan hastalığı yarattıkları ve ilaç satışlarını arttırdıkları iddiasıyla dava açmasıydı.

Gunjan Sinha, Populer Science,

Çeviren: Kıvılcım Erdil


Hiperaktivite: Ne yapmalı?


‘Dikkat eksikliği-aşırı hareketlilik diye bir durum var mıdır, yok mudur, buna ne yapılmalıdır, özel eğitsel yöntemler mi kullanılmalıdır, ilaç mı kullanılmalıdır, başka bir şey mi yapılmalıdır, ya da kenarda durup seyir mi edilmelidir?’ soruları çeşitli ortamlarda tartışıladursun; hiperaktif çocukların, çevrelerine ayak uydurmakta zorlandıkları ve mutsuz oldukları gerçeğini hiçbir şey değiştirmiyor.

Tartışmalar... Dikkat eksikliği-hiperaktivite hakkında yazılıp çizilen bir çok bilimsel makale yanısıra, İnternet ortamında veya popüler basında değişik perspektifleri yansıtan yazılar var. Bu eleştiri yazılarına, çocuklarıyla birlikte bu sorunlarla mücadele eden anne-babaların diyeceklerine kulak vermek en iyisi. Ateş düştüğü yeri yakar, zira...

Bizim zamanımızda hiperaktivite mi vardı diyenler, aslında dikkatin dağılması, kendini tutamama, aşırı hareketlilik vs gibi davranışların sadece çocuğun iradesizliği ya da anne-babanın kifayetsizliğinden ibaret olduğunu hep söyleyegelmişlerdi.

Peki, bıraksak da dikkat dağınık kalsa... Ne olur? Kızgınlık, öfke ve hüzün içiçe, çocuğun hayatına çöreklenir. İçinde yaşanan dönem mutsuz, hayata ilişkin beceriler öğrenilmeksizin geçip gider.. Psikiyatristlerin dikkat eksikliği-hiperaktivite sendromu yaşayan çocukların hayatındaki işlevi basit: Hiperaktif çocukların gelişimini engelleyen, yollarını tıkayan engelleri ortadan kaldırıp yollarına devam edebilmelerini sağlamak.

Aileyle ve okulla yapılabilecekler. Bu durum hakkında, tıbbi tedaviler dışında yapılması gerekenleri hatırlatalım: Anne-babaların çocuklarının sınırları öğrenmelerini ve kendi sınırlarını koyabilmelerini sağlamayı amaçlayan bir eğitim anlayışı geliştirebilmeleri çocuklara çok yararlı olmakta. Bu arada, hiperaktivite gibi genetik geçişin çok rol oynadığı bir davranışın, anne-babada çeşitli ölçülerde mevcut olması kuvvetli bir olasılık. Hiperaktivite’nin bir davranış ve öğrenme sorunu olarak varlığı, eğitim sisteminin sorumluluğunu, çocukların özelliklerinin gözönüne alınarak eğitilmesi zorunluluğunu arttırıyor

Hiperaktivitede ilaçların kullanımına yer vardır. Bu yer, bir benzetme yaparsak, çocuğun gelişiminin önündeki moloz yığınını temizlemek için bir dozer getirip, yolu açmak şeklindedir. Kazma-kürekle açılabilecek bir tıkanıklık ise, dozere ne hacet... Ancak, okul çağı çocuklarında geçen zaman yerine konabilecek cinsten olmadığı için, hızlı hareket etmeye gerek vardır. İlaç, yolun nasıl gidileceğini belirlemez; yolu açmakla yetinir; o sebeple uzun vadede bir yarar beklemeyiz. Gelişimin önündeki engel kalktıktan sonra, yola nasıl devam edileceği, zaten yolcuların bileceği bir şey.

Bazen gereksiz ilaç verildiği düşüncesi ilk bakışta doğru; ancak, doktorlara başvurana kadar diğer tedavi ve tedavisizlik yöntemlerinin zaten ve genellikle denenmiş ve sonuç vermemiş olduğunu, başvuranların önemli bölümünün diğer yöntemlerle yol alamamış kişiler olduğunu hesaba katmak gerekir. Amerikan Çocuk Psikiyatrisi Akademisi, kronik bir problem olarak tanımlanan hiperaktivite’nin tedavisinin doktorla ve psikoterapistle sıkı bir ilişki içinde olmaksızın sadece ilaç verilerek sürdürülemeyeceğini açıkça ilan etmiş vaziyette. Türkiye’deki meslektaşlarımızın uygulamaları da çok farklı değil.

İlaç etkileri ve yan etkilerine ilişkin yanlış kavramlar. Bir ilacın bir başka ilaca benzemesi, aynı olduğu anlamına gelmez: benzer maddelerin bambaşka işlevleri ve bambaşka yapıları olabilir. Uyarıcılar ile kokain arasındaki benzerlik böylesi bir benzerlik. İlaçların etkilerinin doza bağlı olarak değiştiğini de biliyoruz: aspirin, çok minik dozlarında kalb-damar sistemine etkiliyken, orta dozlarda ateş düşürücü, yüksek dozlarda ağrı kesici-iltihap giderici etki gösterebiliyor.

Karar verirken. İlaçlar hakkında artısını ve eksisini bilerek ve hesap ederek hareket etmek, doktorun işinin özünü oluşturur. İlaç ya da başka türlü tedavi verme, ya da hiçbir tedavi vermeme kararı, doktor, anne-baba ve çocuk arasında, enine-boyuna tartışılarak kararlaştırılmalı. Ama, bir çocuğun gelişmesinin önündeki bir engeli kaldırma fırsatı veren her tedavi daha iyisi, daha etkilisi, daha az yan etkilisi olana kadar tercih edilecektir. Bu fırsatı bir çocuğa vermemek hakkına hiçbirimiz sahip değiliz.

Ek okumalar: İlaç tedavileriyle ilgili daha ayrıntılı bir yazım, editörlüğünü yaptığım ‘Hiperaktif Çocuk Okulda’ adlı kolektif kitapta yer alıyor (Evrim yayınları, 2002). Anne-babalar tarafından kurulmuş olan ‘dikkat eksikliği-hiperaktivite derneği’nin webmekanı www.hiperaktif.org da başka bir kaynak. Yine www.aciksite.com da bu ve ilişkili konularda geçmişte Cumhuriyet Bilim Teknik’te yayımlanan yazıların geniş metinleri de mevcut.

Yankı Yazgan