Bu tuhaf ses nereden geliyor?

34 yaşındaki kadın hastam, hiçbir şikayeti olmadığı halde annesinin ısrarı üzerine rutin kontrollerini yaptırmak üzere muayenehaneme geldi. Hastamın dosyasını incelediğim zaman geçmişinde kayda değer bir hastalığı olmadığını gördüm. Stetoskopumu göğsüne dayadım ve kalbinin sesini dinledim. Ancak kalbin monoton, bildik sesinin yanı sıra farklı bir ses daha duydum. Bu mekanik sesi, kalp atışına eşlik ediyordu.

Biraz daha dinledim. Bu, kesinlikle kalp atışının dışında, farklı bir sesti. Gemilerde, güvertenin altındaki makine dairesinden gelen ses gibi, kalbin arkasından geliyormuş gibiydi. Dikkatimi kalp atışının ve nefes almanın bildik seslerinin dışındaki bu mekanik sese yoğunlaştırdım.

İç hastalıkları konusundaki 20 yıllık deneyimlerime dayanarak birbirinden çok farklı sesleri değerlendirmeyi öğrendiğimi düşünüyordum.

Bazıları sert, bazıları yumuşak, kimi melodik, kimisi ise hırıltı şeklindeki bu sesler, bezen dikkate alınmayacak kadar önemsizdi. Ancak çoğu zaman ciddi anormallikleri işaret ettikleri için özel ilgi gerektiriyordu.

Motor gürültüsüne benzeyen ve ciddiye alınması gereken bir ses türü, kalbin her atımındaki kasılma ve rahatlamada duyulur.

Teşhis koyarken duyuların rolü

Bu ses çoğunlukla doğuştan gelen ve "mavi bebekler" olarak tanımlanan kalp hastalıklarında duyulur. Nadir vakalarda motor gürültüsü göğsü hedef alan bıçak yaralarında görülür.

Hastamın yüzünü dikkatle inceledim. Mavi değildi ve göğsünde bıçak yarası yoktu. Bu sıra dışı sese isim koyamamakla birlikte orada olduğunu biliyordum. Koltuğumda doğruldum. Stetoskobumu şimdi nereye dayamam gerektiğini bir süre düşündüm. Kulaklarım beni yanıltıyor olabilir miydi?

Birkaç hafta önce duşta kulağıma su kaçmıştı. Kafamı yana eğerek şiddetli bir şekilde sallamak işe yaramadı. Suyun kendi kendine buharlaşarak yok olacağını düşündüğüm için bu olayın üzerinde fazla durmadım.

Ancak 2 saat sonra telefon etmem gerekti; telefondan ses gelmeyince telefonumun kesildiğini sandım. Oysa telefon ahizesini su kaçmayan kulağıma dayadığım zaman düdük sesini normal olarak duydum. Suyun kaçtığı sol kulağım duymuyordu.

İşitme kaybı var

Muayene sonucu sol kulağımda "sensonöral" işitme kaybı olduğu ortaya çıktı. Bu da, kulağımdan beyne elektrik impulsları taşıyan sinirin o pazar günü ölmüş olduğu anlamına geliyordu.

Duyu siniri durup dururken niçin ölmüştü? Siniri hedef alan bir virüs, mikrovasküler bir olay, küçük bir inme akustik sinirde hasar oluşturmuş olabilirdi. Bunu ne ben ne de başkaları bilebilirdi. Ayrıca tedavisi de yoktu.

Evimin, çocuklarımın, trafiğin sesi farklı gelmeye başladı. Ayrıca mesleğim icabı duyduğum sesler de değişmişti.

Çalışmaya devam etmeme karşın, koyduğum teşhislerden kuşku duymaya başlamıştım. Sol kulağımda işitme kaybı vardı, ancak sağ kulağım gayet iyi duyuyordu.

Yine de yaptığım her şeyi üç kez kontrol etmeye başlamıştım. Son otuz yıldır teşhislerimin doğruluğu ile tanınıyordum. Şimdi işitme kaybı yüzünden bütün bunları yitirmek üzere miydim?

Sorun şahdamarında mı?

İşitme sorumunum ortaya çıkmasının üzerinden haftalar geçmişti ve şimdi ben hastamın önünde, elimde stetoskop, kalbindeki motor sesiyle nasıl olup da sağlıklı göründüğünü merak ediyordum.

Hastamın elektrokardiyogramını izledim ve ders kitaplarındaki normal tanımına tıpatıp uyuyordu. Şimdilik her şey normal görünüyordu.

Kalbinde duyduğum sesten hastama da bahsettim. Hastamın hiç şaşırmaması beni daha fazla şaşırttı: "Ha, o mu! Bu benim genç kızlığımdan beri var.

Benim eski doktorum da bu sesi duydu ve 10 yıl önce beni bir kardiyoloğa gönderdi. Doktor beni dinledi ve merak edilecek bir şeyimin olmadığını söyledi."

Hastamı onaylarcasına "Doğrudur" dedim. Ama içim rahat değildi.

Damarda tıkanma sesi mi?

İlk seferde bazı sesleri kaçırmış olabileceğimi düşünüp tekrar dinlemeye karar verdim. Stetoskobumu yeniden göğsüne dayadığım zaman o rahatsız edici sesi yeniden duydum. Stetoskobumu bir de sırtına dayadım.

Aynı sesi bulmam buradan da pek zor olmadı. Çalışmakta olan motor gürültüsüne benzer ses yine oradaydı. Şimdi bu sesin gerçekten de kalpten gelip gelmediğinden emin olmalıydım.

Bunun için santim santim stetoskobumu belkemiği boyunca hareket ettirdim. Belkemiğinden yukarılara çıktıkça ses yükselmeye başladı.

Boynunun arkasına geldiğim zaman "foşş" sesi iyice yoğunlaştı. Karotid arterler üzerine (şahdamarı) yoğunlaştım. Bunlar boynun iki tarafındaki beyne kan taşıyan atardamarlardır. Bu iki damarlardan birindeki bir tıkanma bu sesi çıkartıyor olabilirdi.

İşte sesin kaynağı!

Deneyimlerime göre, karotid damarındaki tıkanmanın yarattığı ses göğse kadar inmez. Ne var ki bazı tuhaf şeyler bu sonucu doğurmuş olabilirdi. İki karotidi de dikkatli bir şekilde dinledim.

Burada sesin yoğunluğu çok daha yumuşaktı ve dolayısıyla tıkanma yoktu. Karotidleri temizdi ve sesin kaynağı burası değildi. Dinlemek istediğim bir yer daha kalmıştı.

Kendimi biraz aptal gibi hissetmeme karşın bu kez stetoskobumu kafatasının arkasına, tam sağ kulağının gerisine dayadım.

İşte! Sesin kaynağını bulmuştum. Ses burada kükreme şekline dönüşmüştü ve en yüksek burada duyuluyordu. İnatçı bir "foşşş" sesi oksipital kemiğinin altından geliyordu.

Demek ki sesin kaynağı göğüste değil, kafatası kemiğinin içindeydi. Ses o kadar güçlüydü ki iskelette titreşim yaratıyor ve bu titreşim göğse vuruyordu. Dolayısıyla eskiden sesin kaynağını göğüs olarak düşünenler sesi önemsememişlerdi. Ancak ses sanıldığı kadar masum değildi.

Bir katilin sesini duyduğumdan artık emindim. Hastam onlarca yıldır kafasındaki "arteriovenous malformation" ile birlikte yaşıyordu.

Öldürücü hastalığın sesi

Doğum sırasında veya doğuma yakın bir dönemde ortaya çıkan arteriovenous malformation (AVM), beyin dahil vücuttaki herhangi bir organda yerleşen anormal atar ve toplar damarların düğüm haline gelmiş şeklidir. Bu damar mutantları ile ilgili iki konu çok önemlidir. Biri AVM’den geçen kan akışı çok hızlı, çalkantılı ve yüksek hacimlidir. Dolayısıyla akış sırasında gürültülü ses çıkar.

İkincisi, bu düğümlerin içindeki damarların duvarları normal değildir. Hasarlı bir tabakaları vardır ve hasarlı tabaka yırtılma ve kanama riski taşır. Bunlardan birinin beyinde kanaması ölümcüldür. Aslında AVM’ler genellikle inme sonucu keşfedilir.

AVM’lerin çoğu kanamasa bile (bin kişiden birinde kanar), ne zaman kanayacağı veya kanayıp kanamayacağı konusunda bir tahminde bulunmak imkansızdır.

Kuşkularımı hastamla paylaştıktan sonra beyninin görüntülenmesini istedim. Ertesi gün MRI taraması yapıldı. Öğlene doğru AVM’nin görüntüsü önümdeydi. Bir ceviz büyüklüğündeki AVM sağ serebral korteksinin yüzeyindeydi. Hastamı nörovasküler araştırmalarıyla tanınmış bir merkeze gönderdim.

Teşhis ve duygular

İki gün sonra nörokardiyolog hastamı müdahale laboratuvarına alıp, hatalı şekillenmiş ağı besleyen damara bir katater ile girdi. Bu aşamada kateteri, normal beyin dokularına kan taşıyan damara değil de, besleyici damara denk getirmeleri kritik bir önem taşır.

Kateter bir kez doğru konumlandırıldığı zaman metalik bir bobin besleyici damara gönderilerek tıkanması sağlanır.

Besleyici damar tıkanıp kan takviyesi kesilince AVM yalnızca boş damarların oluşturduğu bir düğüm haline dönüşür. Böylece katil oluşum zararsız bir hale getirildiği için hasta aynı gün taburcu edilebilir.

Discover, Ocak 2006’da yayımlanan bu gerçek öyküyü Los Angeles’te iç hastalıkları uzmanı olarak çalışan Dr. H.Lee Kagan şöyle noktalıyor: Daha sonra hastam yine beni ziyarete geldi. İlk geldiğinde ne kadar iyiyse yine o kadar iyi görünüyordu. Bu olay kaybettiğim güvenimi biraz geri getirmişti. Doğru teşhis için duyuların keskinliği yetmiyordu. Önemli olan sebatla pekiştirilmiş meraktı.

34 yaşındaki kadın hastam, hiçbir şikayeti olmadığı halde annesinin ısrarı üzerine rutin kontrollerini yaptırmak üzere muayenehaneme geldi. Hastamın dosyasını incelediğim zaman geçmişinde kayda değer bir hastalığı olmadığını gördüm. Stetoskopumu göğsüne dayadım ve kalbinin sesini dinledim. Ancak kalbin monoton, bildik sesinin yanı sıra farklı bir ses daha duydum. Bu mekanik sesi, kalp atışına eşlik ediyordu.

Biraz daha dinledim. Bu, kesinlikle kalp atışının dışında, farklı bir sesti. Gemilerde, güvertenin altındaki makine dairesinden gelen ses gibi, kalbin arkasından geliyormuş gibiydi. Dikkatimi kalp atışının ve nefes almanın bildik seslerinin dışındaki bu mekanik sese yoğunlaştırdım.

İç hastalıkları konusundaki 20 yıllık deneyimlerime dayanarak birbirinden çok farklı sesleri değerlendirmeyi öğrendiğimi düşünüyordum.

Bazıları sert, bazıları yumuşak, kimi melodik, kimisi ise hırıltı şeklindeki bu sesler, bezen dikkate alınmayacak kadar önemsizdi. Ancak çoğu zaman ciddi anormallikleri işaret ettikleri için özel ilgi gerektiriyordu.

Motor gürültüsüne benzeyen ve ciddiye alınması gereken bir ses türü, kalbin her atımındaki kasılma ve rahatlamada duyulur.

Teşhis koyarken duyuların rolü

Bu ses çoğunlukla doğuştan gelen ve "mavi bebekler" olarak tanımlanan kalp hastalıklarında duyulur. Nadir vakalarda motor gürültüsü göğsü hedef alan bıçak yaralarında görülür.

Hastamın yüzünü dikkatle inceledim. Mavi değildi ve göğsünde bıçak yarası yoktu. Bu sıra dışı sese isim koyamamakla birlikte orada olduğunu biliyordum. Koltuğumda doğruldum. Stetoskobumu şimdi nereye dayamam gerektiğini bir süre düşündüm. Kulaklarım beni yanıltıyor olabilir miydi?

Birkaç hafta önce duşta kulağıma su kaçmıştı. Kafamı yana eğerek şiddetli bir şekilde sallamak işe yaramadı. Suyun kendi kendine buharlaşarak yok olacağını düşündüğüm için bu olayın üzerinde fazla durmadım.

Ancak 2 saat sonra telefon etmem gerekti; telefondan ses gelmeyince telefonumun kesildiğini sandım. Oysa telefon ahizesini su kaçmayan kulağıma dayadığım zaman düdük sesini normal olarak duydum. Suyun kaçtığı sol kulağım duymuyordu.

İşitme kaybı var

Muayene sonucu sol kulağımda "sensonöral" işitme kaybı olduğu ortaya çıktı. Bu da, kulağımdan beyne elektrik impulsları taşıyan sinirin o pazar günü ölmüş olduğu anlamına geliyordu.

Duyu siniri durup dururken niçin ölmüştü? Siniri hedef alan bir virüs, mikrovasküler bir olay, küçük bir inme akustik sinirde hasar oluşturmuş olabilirdi. Bunu ne ben ne de başkaları bilebilirdi. Ayrıca tedavisi de yoktu.

Evimin, çocuklarımın, trafiğin sesi farklı gelmeye başladı. Ayrıca mesleğim icabı duyduğum sesler de değişmişti.

Çalışmaya devam etmeme karşın, koyduğum teşhislerden kuşku duymaya başlamıştım. Sol kulağımda işitme kaybı vardı, ancak sağ kulağım gayet iyi duyuyordu.

Yine de yaptığım her şeyi üç kez kontrol etmeye başlamıştım. Son otuz yıldır teşhislerimin doğruluğu ile tanınıyordum. Şimdi işitme kaybı yüzünden bütün bunları yitirmek üzere miydim?

Sorun şahdamarında mı?

İşitme sorumunum ortaya çıkmasının üzerinden haftalar geçmişti ve şimdi ben hastamın önünde, elimde stetoskop, kalbindeki motor sesiyle nasıl olup da sağlıklı göründüğünü merak ediyordum.

Hastamın elektrokardiyogramını izledim ve ders kitaplarındaki normal tanımına tıpatıp uyuyordu. Şimdilik her şey normal görünüyordu.

Kalbinde duyduğum sesten hastama da bahsettim. Hastamın hiç şaşırmaması beni daha fazla şaşırttı: "Ha, o mu! Bu benim genç kızlığımdan beri var.

Benim eski doktorum da bu sesi duydu ve 10 yıl önce beni bir kardiyoloğa gönderdi. Doktor beni dinledi ve merak edilecek bir şeyimin olmadığını söyledi."

Hastamı onaylarcasına "Doğrudur" dedim. Ama içim rahat değildi.

Damarda tıkanma sesi mi?

İlk seferde bazı sesleri kaçırmış olabileceğimi düşünüp tekrar dinlemeye karar verdim. Stetoskobumu yeniden göğsüne dayadığım zaman o rahatsız edici sesi yeniden duydum. Stetoskobumu bir de sırtına dayadım.

Aynı sesi bulmam buradan da pek zor olmadı. Çalışmakta olan motor gürültüsüne benzer ses yine oradaydı. Şimdi bu sesin gerçekten de kalpten gelip gelmediğinden emin olmalıydım.

Bunun için santim santim stetoskobumu belkemiği boyunca hareket ettirdim. Belkemiğinden yukarılara çıktıkça ses yükselmeye başladı.

Boynunun arkasına geldiğim zaman "foşş" sesi iyice yoğunlaştı. Karotid arterler üzerine (şahdamarı) yoğunlaştım. Bunlar boynun iki tarafındaki beyne kan taşıyan atardamarlardır. Bu iki damarlardan birindeki bir tıkanma bu sesi çıkartıyor olabilirdi.

İşte sesin kaynağı!

Deneyimlerime göre, karotid damarındaki tıkanmanın yarattığı ses göğse kadar inmez. Ne var ki bazı tuhaf şeyler bu sonucu doğurmuş olabilirdi. İki karotidi de dikkatli bir şekilde dinledim.

Burada sesin yoğunluğu çok daha yumuşaktı ve dolayısıyla tıkanma yoktu. Karotidleri temizdi ve sesin kaynağı burası değildi. Dinlemek istediğim bir yer daha kalmıştı.

Kendimi biraz aptal gibi hissetmeme karşın bu kez stetoskobumu kafatasının arkasına, tam sağ kulağının gerisine dayadım.

İşte! Sesin kaynağını bulmuştum. Ses burada kükreme şekline dönüşmüştü ve en yüksek burada duyuluyordu. İnatçı bir "foşşş" sesi oksipital kemiğinin altından geliyordu.

Demek ki sesin kaynağı göğüste değil, kafatası kemiğinin içindeydi. Ses o kadar güçlüydü ki iskelette titreşim yaratıyor ve bu titreşim göğse vuruyordu. Dolayısıyla eskiden sesin kaynağını göğüs olarak düşünenler sesi önemsememişlerdi. Ancak ses sanıldığı kadar masum değildi.

Bir katilin sesini duyduğumdan artık emindim. Hastam onlarca yıldır kafasındaki "arteriovenous malformation" ile birlikte yaşıyordu.

Öldürücü hastalığın sesi

Doğum sırasında veya doğuma yakın bir dönemde ortaya çıkan arteriovenous malformation (AVM), beyin dahil vücuttaki herhangi bir organda yerleşen anormal atar ve toplar damarların düğüm haline gelmiş şeklidir. Bu damar mutantları ile ilgili iki konu çok önemlidir. Biri AVM’den geçen kan akışı çok hızlı, çalkantılı ve yüksek hacimlidir. Dolayısıyla akış sırasında gürültülü ses çıkar.

İkincisi, bu düğümlerin içindeki damarların duvarları normal değildir. Hasarlı bir tabakaları vardır ve hasarlı tabaka yırtılma ve kanama riski taşır. Bunlardan birinin beyinde kanaması ölümcüldür. Aslında AVM’ler genellikle inme sonucu keşfedilir.

AVM’lerin çoğu kanamasa bile (bin kişiden birinde kanar), ne zaman kanayacağı veya kanayıp kanamayacağı konusunda bir tahminde bulunmak imkansızdır.

Kuşkularımı hastamla paylaştıktan sonra beyninin görüntülenmesini istedim. Ertesi gün MRI taraması yapıldı. Öğlene doğru AVM’nin görüntüsü önümdeydi. Bir ceviz büyüklüğündeki AVM sağ serebral korteksinin yüzeyindeydi. Hastamı nörovasküler araştırmalarıyla tanınmış bir merkeze gönderdim.

Teşhis ve duygular

İki gün sonra nörokardiyolog hastamı müdahale laboratuvarına alıp, hatalı şekillenmiş ağı besleyen damara bir katater ile girdi. Bu aşamada kateteri, normal beyin dokularına kan taşıyan damara değil de, besleyici damara denk getirmeleri kritik bir önem taşır.

Kateter bir kez doğru konumlandırıldığı zaman metalik bir bobin besleyici damara gönderilerek tıkanması sağlanır.

Besleyici damar tıkanıp kan takviyesi kesilince AVM yalnızca boş damarların oluşturduğu bir düğüm haline dönüşür. Böylece katil oluşum zararsız bir hale getirildiği için hasta aynı gün taburcu edilebilir.

Discover, Ocak 2006’da yayımlanan bu gerçek öyküyü Los Angeles’te iç hastalıkları uzmanı olarak çalışan Dr. H.Lee Kagan şöyle noktalıyor: Daha sonra hastam yine beni ziyarete geldi. İlk geldiğinde ne kadar iyiyse yine o kadar iyi görünüyordu. Bu olay kaybettiğim güvenimi biraz geri getirmişti. Doğru teşhis için duyuların keskinliği yetmiyordu. Önemli olan sebatla pekiştirilmiş meraktı.