Bıçağın sırtındaki hasta ve doktorun açmazı
Güncelleme Tarihi:
Oluşturulma Tarihi: Haziran 11, 2006 00:00
Acil servise yatırılan bir gonore (belsoğukluğu) vakasına nasıl müdahale edildiğinin öyküsü:
Hastanenin yoğun bakım servisindeki monitör, genç kadının nabzının dakikada 140’ın üzerinde attığını gösterirken alarm ışığı yanıp sönüyordu. Bu arada tansiyonu düşmeye devam ediyordu.
Cildi kül renginde ve nemliydi; kasları gevşek, dudakları çatlamış, gözkapakları yarı açıktı. Kesin olan şuydu ki hasta ölmek üzereydi. Kesin olmayan ise alınacak önlemlere hastanın dayanıp dayanmayacağı sorusunun yanıtıydı.
Hasta ileri 20’li yaşlarındaydı ve iki hafta önceki son adet kanamasını izleyen günlerde çok şiddetli pelvik (alt karın) ağrılarına maruz kalınca annesi acile getirmişti.
Karnında oluşan anaerobik (oksijensiz yaşayabilen) bakteriyal enfeksiyonun yarattığı şişkinlik nedeniyle ayakta dik duramıyordu. Bir DNA analizi, orijinal enfeksiyonın, spermi besleyen üreme kanallarını tutan Neisseria gonorrhoeae olduğunu gösteriyordu.
Rahim boynu mukusu (sümüksü madde), antibakteriyal bileşimler içermesine karşın, adet kanaması mukusu yıkayıp atar. Dolayısyla Neisseria ve diğer mikropların üreme kanallarından yukarılara sızıp, fallop tüplerine yerleşme fırsatı doğar.
Hastanın jinekoloğu damardan antibiyotik tedavisine başlamış ve bu tedavinin hastayı iyileştireceğini ummuştu. Ancak dört gün aradan sonra enfeksiyon giderek daha kötü bir duruma gelmişti.
Belsoğukluğunun tarihçesi ve tedavisi
100 yıl önce gonorenin (belsoğukluğu)* neden olduğu pelvik enfeksiyonlar sık görülen hastalıkların başında geliyordu ve kadın hastalıklarıyla ilgili en yaygın şikayetti.
Antibiyotik öncesi dönemde çok sayıda kadın, sonu bazen ölümle biten, kolay kolay geçmeyen enfeksiyonlara maruz kalıyordu. Bugün bile, ABD’de her yıl 150 kadın pelvik iltihaplanmanın yol açtığı komplikasyonlar nedeniyle yaşamını yitiriyor. Benim hastam da bunlardan biri olmak üzereydi.
Vücudun enfeksiyona tepkisi
Gonore bakterisi fallop tüplerinde (yumurtalık yolları) çoğalırken, bakteri hücrelerinin duvarlarındaki bileşimler, bağışıklık sistemi savunmasını harekete geçirir. Antikorlar hücrelere yapışırarak, akyuvarların bunları yok etmesini sağlar. Kandaki "tamamlayıcı proteinler" adı verilen maddeler bakterilerde öldürücü delikler açar.
Ayrıca yapısal bir engel daha vardır: Bağırsak halkası ve "omentum" denilen bir zar birbirine yapışarak karın boşluğunda bakterilere karşı bir bariyer oluşturur.
Ancak bazı vakalarda bakteri içeri sızmayı başarır. Fallop tüpleri, toksik enzimlerin ve işi bitmiş bağışıklık hücrelerinin oluşturduğu "asidik bir çorba" şeklindeki cerahat ile dolar. Cerahat birikirken, vücut bunu fibrin denilen bir kan bileşiminin oluşturduğu bir kapsülün içine hapsetmeye çalışır.
Bu cep veya apse enfeksiyonu içinde barındırır. Apse kan damarları içermez; dolayısıyla bağışıklık hücrelerinin salgıladığı akyuvarlar da yoktur. Bu durumda antibiyotikler enfeksiyona ulaşmakta güçlük çeker. Vücut kan damarı yokluğunu telafi etmek ve bağışıklık savunmasının iltihaplı dokuya erişimini sağlamak için küçük kan damarlarını dışarıya sızıntı yapacak hale getirir.
Bedenin iflasına doğru
Ancak bu sızıntı, bakteriyel ürünlerin de kana karışmasına yol açar. Dolayısıyla bu, iltihaplanmayı biraz daha körüklemiş olur. Nihayetinde damarlarda doluluğu koruyacak miktarda kan kalmaz ve tansiyon düşer. Kalp fonksiyonlarını yerine getirmez. Yeterince kan alamayan organlar iflas eder ve hasta ölür.
Bu durumda tek çözüm ameliyattır. Yani bu yöntemle cerahat boşaltılır ve ölü doku temizlenir. Fakat kritik durumdaki bir hastaya anestezi uygulamak risklidir.
Uyutan ilaçlar halihazırda zorlanan kalbin fonksiyonlarını biraz daha baskılar ve anestezinin neden olduğu felç, akciğerlerin fonksiyonlarını azaltır. Ve kanda pıhtılaşmaya yol açan faktörler tamamen tükenmiş ise hasta kanamadan ölür.
Bu durumda doktorlar genellikle ameliyatı erteleyebilirler. Ancak sert karın, kontrol altına alınamayan ateş, hezeyan ve dayanılmaz sancıların birlikte görüldüğü kriz netleşince yapılacak tek şey ameliyattır.
Bir jinekoloğun zor kararı
Hasta krize girince meslektaşlarım bir jinekolog-cerrah olarak benden yardım talebinde bulundular. Ameliyat ekibi, yitirilmilş pıhtılaşma faktörlerini telafi için hastaya gereken miktarda taze-dondurulmuş plazma vermişti.
Daha sonra ameliyathanede bir anestezist hastayı uyuttuktan sonra, acele bir şekilde göbekten pübik (kasık) kemiğine uzanan bir kesik attım. Cerahat dışarı süzüldü. Karın boşluğunu emici cihazlarla temizledikten sonra enfeksiyon odağına erişmeye çalıştım.
Fallop tüplerinden birinin duvarı ölmüş, yırtılmış ve sarı-kahverengi cerahat kırmızı-siyah bir delikten dışarı sızıyordu. Diğer tüp, sağlıklı pembe bir renk yerine enfeksiyona bağlı kızmızı renkliydi ve çok fazla etkilenmemişti.
Hasarlı fallop tüpünü çıkarttık. Daha sonra apseyi, fibrin duvarlarının yapıştığı fallop tüpünden, kalın ve ince bağırsaktan, kan damarlarından ve rahimden keserek temizledik. Rahim boynu ve rektum arasına gizlenmiş başka cerahat cepleri daha bulup temizledik.
Son müdahale
Cerahat ceplerini keserek açtık, bölgeyi temizledik. Bir nesil önce enfeksiyonun fallop tüplerine yürümüş olduğu durumlarda, rahmi kesip çıkartmak adetti. Şimdi damardan verilen yeni antibiyotikler sayesinde apse boşaltıldıktan sonra artakalan enfeksiyonun önü alınabiliyor.
Nihai olarak karın zarına yapışmış olan artık apse duvarlarını da, portakal kabuğunu soyar gibi çıkarttık. Çıkarttığımız doku örneklerini, mikropların hangi antibiyotiğe duyarlı olduğunu öğrenmek için laboratuvara gönderdik.
Ameliyattan bir sonraki gün de hasta kritik durumunu korudu. Hastaya böbreklerinin, beyninin ve kalbinin çalışması için bol miktarda sıvı verdik. Ayrıca bu organlara ve enfeksiyon bölgesine oksijen taşınması için kan nakli yapıldı.
Çocuk doğurur mu?
Hasta iki gün yoğun bakım ünitesinde kaldıktan sonra yavaş yavaş toparlanmaya başladı. Tansiyonu ve idrar miktarı yükselmeye başladı. Nabzı normale döndü ve ateşi düştü. Yatıştırıcılar kesildi ve hasta uyandı. Yoğun bakım ünitesinin önünde günlerce uykusuz kalan annesi sonunda evine gitti. Bir hafta sonra kızı da kendisini takip etti.
Discover, Haziran 2006’da yayımlana bu öyküyü anlatan llinois Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanesinden jinekolog ve doğum uzmanı Steward Massad şöyle diyor:
Her yıl yaklaşık bir milyon Amerikalı kadın, çoğunlukla cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar nedeni ile pelvik enflamatuvar hastalığı tedavisi görüyor. Enfeksiyon ne kadar geç tedavi edilirse kısırlık riski o kadar artıyor.
Bu hastanın enfeksiyonu oldukça ileri bir aşamadaydı. O nedenle hamile kalıp kalmayacağını yalnızca zaman gösterecek. Eğer yara dokusu tek fallop tüpünü tıkamaz ise belki bir gün çocuk sahibi olabilir.
Bel soğukluğu
Neisseria gonorrhoeae ya da Gonokok olarak adlandırılan bakterinin neden olduğu İdrar yolları, rahim boynu, rektum ve boğaz ya da göz (konjonktiva) mukozalarını etkileyen en sık rastlanılan cinsel yolla bulaşan hastalıklardan biridir. Halk arasında belsoğukluğu hastalığı olarak da bilinmektedir. Gonore ayrıca deri ve eklemleri de tutabilir, kadınlarda kısırlığa neden olabilir.
Hastanenin yoğun bakım servisindeki monitör, genç kadının nabzının dakikada 140’ın üzerinde attığını gösterirken alarm ışığı yanıp sönüyordu. Bu arada tansiyonu düşmeye devam ediyordu.
Cildi kül renginde ve nemliydi; kasları gevşek, dudakları çatlamış, gözkapakları yarı açıktı. Kesin olan şuydu ki hasta ölmek üzereydi. Kesin olmayan ise alınacak önlemlere hastanın dayanıp dayanmayacağı sorusunun yanıtıydı.
Hasta ileri 20’li yaşlarındaydı ve iki hafta önceki son adet kanamasını izleyen günlerde çok şiddetli pelvik (alt karın) ağrılarına maruz kalınca annesi acile getirmişti.
Karnında oluşan anaerobik (oksijensiz yaşayabilen) bakteriyal enfeksiyonun yarattığı şişkinlik nedeniyle ayakta dik duramıyordu. Bir DNA analizi, orijinal enfeksiyonın, spermi besleyen üreme kanallarını tutan Neisseria gonorrhoeae olduğunu gösteriyordu.
Rahim boynu mukusu (sümüksü madde), antibakteriyal bileşimler içermesine karşın, adet kanaması mukusu yıkayıp atar. Dolayısyla Neisseria ve diğer mikropların üreme kanallarından yukarılara sızıp, fallop tüplerine yerleşme fırsatı doğar.
Hastanın jinekoloğu damardan antibiyotik tedavisine başlamış ve bu tedavinin hastayı iyileştireceğini ummuştu. Ancak dört gün aradan sonra enfeksiyon giderek daha kötü bir duruma gelmişti.
Belsoğukluğunun tarihçesi ve tedavisi
100 yıl önce gonorenin (belsoğukluğu)* neden olduğu pelvik enfeksiyonlar sık görülen hastalıkların başında geliyordu ve kadın hastalıklarıyla ilgili en yaygın şikayetti.
Antibiyotik öncesi dönemde çok sayıda kadın, sonu bazen ölümle biten, kolay kolay geçmeyen enfeksiyonlara maruz kalıyordu. Bugün bile, ABD’de her yıl 150 kadın pelvik iltihaplanmanın yol açtığı komplikasyonlar nedeniyle yaşamını yitiriyor. Benim hastam da bunlardan biri olmak üzereydi.
Vücudun enfeksiyona tepkisi
Gonore bakterisi fallop tüplerinde (yumurtalık yolları) çoğalırken, bakteri hücrelerinin duvarlarındaki bileşimler, bağışıklık sistemi savunmasını harekete geçirir. Antikorlar hücrelere yapışırarak, akyuvarların bunları yok etmesini sağlar. Kandaki "tamamlayıcı proteinler" adı verilen maddeler bakterilerde öldürücü delikler açar.
Ayrıca yapısal bir engel daha vardır: Bağırsak halkası ve "omentum" denilen bir zar birbirine yapışarak karın boşluğunda bakterilere karşı bir bariyer oluşturur.
Ancak bazı vakalarda bakteri içeri sızmayı başarır. Fallop tüpleri, toksik enzimlerin ve işi bitmiş bağışıklık hücrelerinin oluşturduğu "asidik bir çorba" şeklindeki cerahat ile dolar. Cerahat birikirken, vücut bunu fibrin denilen bir kan bileşiminin oluşturduğu bir kapsülün içine hapsetmeye çalışır.
Bu cep veya apse enfeksiyonu içinde barındırır. Apse kan damarları içermez; dolayısıyla bağışıklık hücrelerinin salgıladığı akyuvarlar da yoktur. Bu durumda antibiyotikler enfeksiyona ulaşmakta güçlük çeker. Vücut kan damarı yokluğunu telafi etmek ve bağışıklık savunmasının iltihaplı dokuya erişimini sağlamak için küçük kan damarlarını dışarıya sızıntı yapacak hale getirir.
Bedenin iflasına doğru
Ancak bu sızıntı, bakteriyel ürünlerin de kana karışmasına yol açar. Dolayısıyla bu, iltihaplanmayı biraz daha körüklemiş olur. Nihayetinde damarlarda doluluğu koruyacak miktarda kan kalmaz ve tansiyon düşer. Kalp fonksiyonlarını yerine getirmez. Yeterince kan alamayan organlar iflas eder ve hasta ölür.
Bu durumda tek çözüm ameliyattır. Yani bu yöntemle cerahat boşaltılır ve ölü doku temizlenir. Fakat kritik durumdaki bir hastaya anestezi uygulamak risklidir.
Uyutan ilaçlar halihazırda zorlanan kalbin fonksiyonlarını biraz daha baskılar ve anestezinin neden olduğu felç, akciğerlerin fonksiyonlarını azaltır. Ve kanda pıhtılaşmaya yol açan faktörler tamamen tükenmiş ise hasta kanamadan ölür.
Bu durumda doktorlar genellikle ameliyatı erteleyebilirler. Ancak sert karın, kontrol altına alınamayan ateş, hezeyan ve dayanılmaz sancıların birlikte görüldüğü kriz netleşince yapılacak tek şey ameliyattır.
Bir jinekoloğun zor kararı
Hasta krize girince meslektaşlarım bir jinekolog-cerrah olarak benden yardım talebinde bulundular. Ameliyat ekibi, yitirilmilş pıhtılaşma faktörlerini telafi için hastaya gereken miktarda taze-dondurulmuş plazma vermişti.
Daha sonra ameliyathanede bir anestezist hastayı uyuttuktan sonra, acele bir şekilde göbekten pübik (kasık) kemiğine uzanan bir kesik attım. Cerahat dışarı süzüldü. Karın boşluğunu emici cihazlarla temizledikten sonra enfeksiyon odağına erişmeye çalıştım.
Fallop tüplerinden birinin duvarı ölmüş, yırtılmış ve sarı-kahverengi cerahat kırmızı-siyah bir delikten dışarı sızıyordu. Diğer tüp, sağlıklı pembe bir renk yerine enfeksiyona bağlı kızmızı renkliydi ve çok fazla etkilenmemişti.
Hasarlı fallop tüpünü çıkarttık. Daha sonra apseyi, fibrin duvarlarının yapıştığı fallop tüpünden, kalın ve ince bağırsaktan, kan damarlarından ve rahimden keserek temizledik. Rahim boynu ve rektum arasına gizlenmiş başka cerahat cepleri daha bulup temizledik.
Son müdahale
Cerahat ceplerini keserek açtık, bölgeyi temizledik. Bir nesil önce enfeksiyonun fallop tüplerine yürümüş olduğu durumlarda, rahmi kesip çıkartmak adetti. Şimdi damardan verilen yeni antibiyotikler sayesinde apse boşaltıldıktan sonra artakalan enfeksiyonun önü alınabiliyor.
Nihai olarak karın zarına yapışmış olan artık apse duvarlarını da, portakal kabuğunu soyar gibi çıkarttık. Çıkarttığımız doku örneklerini, mikropların hangi antibiyotiğe duyarlı olduğunu öğrenmek için laboratuvara gönderdik.
Ameliyattan bir sonraki gün de hasta kritik durumunu korudu. Hastaya böbreklerinin, beyninin ve kalbinin çalışması için bol miktarda sıvı verdik. Ayrıca bu organlara ve enfeksiyon bölgesine oksijen taşınması için kan nakli yapıldı.
Çocuk doğurur mu?
Hasta iki gün yoğun bakım ünitesinde kaldıktan sonra yavaş yavaş toparlanmaya başladı. Tansiyonu ve idrar miktarı yükselmeye başladı. Nabzı normale döndü ve ateşi düştü. Yatıştırıcılar kesildi ve hasta uyandı. Yoğun bakım ünitesinin önünde günlerce uykusuz kalan annesi sonunda evine gitti. Bir hafta sonra kızı da kendisini takip etti.
Discover, Haziran 2006’da yayımlana bu öyküyü anlatan llinois Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanesinden jinekolog ve doğum uzmanı Steward Massad şöyle diyor:
Her yıl yaklaşık bir milyon Amerikalı kadın, çoğunlukla cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar nedeni ile pelvik enflamatuvar hastalığı tedavisi görüyor. Enfeksiyon ne kadar geç tedavi edilirse kısırlık riski o kadar artıyor.
Bu hastanın enfeksiyonu oldukça ileri bir aşamadaydı. O nedenle hamile kalıp kalmayacağını yalnızca zaman gösterecek. Eğer yara dokusu tek fallop tüpünü tıkamaz ise belki bir gün çocuk sahibi olabilir.
Bel soğukluğu
Neisseria gonorrhoeae ya da Gonokok olarak adlandırılan bakterinin neden olduğu İdrar yolları, rahim boynu, rektum ve boğaz ya da göz (konjonktiva) mukozalarını etkileyen en sık rastlanılan cinsel yolla bulaşan hastalıklardan biridir. Halk arasında belsoğukluğu hastalığı olarak da bilinmektedir. Gonore ayrıca deri ve eklemleri de tutabilir, kadınlarda kısırlığa neden olabilir.