Belirti: Yüksek tansiyon, Teşhis: Böbrek yetmezliği
Güncelleme Tarihi:
Oluşturulma Tarihi: Ekim 22, 2005 00:00
Organların ‘İsviçre Çakısı’ olarak bilinen böbrekler şaşırtıcı derecede kompleks organlardır. Atıkları süzmek ve elektrolitlerin kan düzeylerini ayarlamanın yanı sıra, tansiyonu düzenleyen bir hormon salgılarlar. Salgıladıkları bir diğer hormon, kan iliğini uyararak alyuvar üretimini sağlar.
Hasta yatağında sakin bir şekilde oturan hastam 30’lu yaşlarda, sağlam yapılı bir erkekti.
‘Kendinizi nasıl hissediyorsunuz?’
‘İyi.’ Boşluğa bakar gibiydi. Yüzünde şaşkınlıktan çok yitik bir ifade vardı.
‘Banyoda ne yaptığınız hatırlıyor musunuz?’
‘Banyoya şeyi aramak için gir.... Ama bulamadım’ dedi ve sustu.
‘İçerde ne kadar kaldınız?’
‘Belki bir gün’
‘İlaç kullanıyor musunuz?’
Duraksama..’Hayır.’
‘Doğum gününüzü söyler misiniz’
‘Kasım ayında..günü...hatırlamıyorum.’
Genç adamı hastaneye getiren arkadaşı, genç adamın verdiği yanıtlar karşısında ‘Bu benim tanıdığım insan değil. Kesinlikle değil’ diyerek şaşkınlığını dile getiriyordu. Ancak hastam huzursuz veya sinirli değildi. Görünürdeki tek anormallik yüksek tansiyonuydu: 218/120. Ayrıca konuşması havada kalıyordu; cümleye sağlam başlıyor, fakat sözcükler bir süre sonra ağzının içinde dağılıp gidiyordu.
Bunu tanımıyorum
Hastanın beyni doğru çalışmadığı zaman ilk aklımıza gelen beyin kanaması ve menenjittir. Hızlı bir bilgisayarlı tomografi taraması ve omurilik sıvısı analizi bu iki olasılığı da ortadan kaldırmaya yetti.
Bu duruma yol açabilecek diğer nedenler sodyum dengesizliği, kanda aşırı kalsiyum birikimi, böbrek veya karaciğer yetersizliği idi. Geçmişinde bu tip sorunlar yaşamamıştı. Ayrıca kan tahlili daha elime geçmemişti.
Görüntü normal gibi
Hastamın görüntüsünde bir anormallik yoktu. Hatta hasta gibi durmuyordu.
Daha sonra laboratuvardan arayıp kan tahlilinin sonuçlarını bildirdiler: ‘BUN, desilitrede 125 miligram. Kreatinin 16.9’
Rakamların yüksekliği karşısında şaşkınlığımı yenemedim: ‘Ne diyorsun!’
Teknisyen sonuçları yeniden okudu.
‘Aman Tanrım!’ Durum vahimdi.
Kan üre nitrojeni (Blood Urea Nitrogen-BUN) ve kreatinin protein metabolizmasının artık ürünleridir. Bu iki testten yüksek değerlerin çıkması böbrek fonksiyonlarında bozulmaya işaret eder.
Eski ders kitapları böbrek yetersizliği olan hastalarda ‘üremik frost’ adı verilen bir durumu tanımlar. Kandaki atıkları süzmek için diyaliz olanağının olmadığı dönemlerde nitrojen atığının ve asidin birikmesi hastayı yavaş yavaş öldürürdü.
Hastanın kanında çok fazla miktarda üre birikirse bir noktadan sonra gözeneklerden dışarı sızar; beyin koması oluşur ve organlar birbir ardına çalışamaz hale gelir.
Çok karmaşık organlar
İki parmağımı hastanın koluna sürttüm. Üremik frost söz konusu değildi.
Organların ‘İsviçre Çakısı’ olarak bilinen böbrekler şaşırtıcı derecede kaompleks organlardır. Atıkları süzmek ve elektrolitlerin kan düzeylerini ayarlamanın yanısıra, tansiyonu düzenleyen bir hormon salgılarlar. Salgıladıkları bir diğer hormon, kan iliğini uyararak alyuvar üretimini sağlar.
Bunlardan başka D vitaminini, bağırsakların kalsiyumu emmesi için gerekli olan şekle dönüştürür. Ayrıca açlık dönemlerinde glikoz üretir. Dahası hidrolik ustasıdırlar. Her biri yaklaşık 115 gram olan iki böbrek kanın içindeki suyun ve atıkların idrar olarak dışarı atılmasını sağlar. Hiç durmadan çalışırlar; kanın 5 litrelik su içeriğini her 45 dakikada bir süzer.
Bir milyon nefron
Böbreklerin en kritik yapısı nefronlardır. Bunlar mikroskobik kılcal damarların ve zarların arap saçı gibi birbirine geçmesiyle oluşmuş böbrek cisimcikleridir.
Her böbrek bir milyon nefron barındırır. Nefronun içinde ilk işleme noktası glomerül’dür. Bu noktada küçük bir kan damarı (arteriyol) dallanarak, üzeri tülbent gibi ince bir zar ile kaplı, aşırı gözenekli kılcal damarlar oluşturur.
Su, içindeki sodyum, glikoz ve kreatinin gibi küçük moleküllerle birlikte kılcal damarlardan geçer. Kan hücreleri ve proteinler geride kalır. Bir süre sonra idrar haline gelecek olan sıvı en ince pipetten daha ince olan tübüllerden geçer.
İdrar olmaya aday sıvı yol alırken, tübüllerin içini saran hücreler su, glikoz ve sodyum gibi yararlı maddeleri kan damarlarına geri pompalar. Bu arada kreatinin, asit ve diğer istenmeyen maddeleri idrar akıntısına boşaltır. Diğer özel yapıdaki hücreler, sodyum yoğunluğundaki veya plazma akışındaki düşüşü hisseder ve renin salgılayarak tansiyonu ve tuz düzeyini normale çıkartır.
Yüksek süzme kapasitesi
Böbreklerin aşırı miktara ulaşan maddeleri süzme kapasitesi inanılmayacak kadar yüksektir. Tuz tüketiminizi 150 misline veya su tüketimini 3-4 litreye çıkartsanız dahi böbrekler gereken işlemi yaparak dengeyi korur. Böbreklerinizden birini yitirseniz dahi, diğeri yitik olanın görevini üstlenir.
Ancak bu sınırları aşarsanız böbrek fonksiyonları domino taşları birbiri ardına düşerek aksamaya başlar. Nefron talebi karşılamak için şişer. Süzme basıncı artar. Zarlarını basınca dayanması için güçlendirir. Bu arada bazı nefronlar hasar görerek işe yaramaz hale gelir. Bazı filtreleme üniteleri kapanınca geride kalanların işi iyice artar ve tüm sistem inişe geçer.
Hastamın sorununun nasıl başladığını tahmin edebiliyordum. En son doktora görünmesinin üzerinden iki yıl geçmişti. Bu süre içinde tansiyonun yükseldiğini fark etmemiş olabilirdi. Şimdiki çok yüksek tansiyonu, böbrek tübüllerinin düşük akımı hissedip tansiyonu yükseltmesinden kaynaklanıyor olabilirdi.
En iyi kanıt hematokritleriydi Ğalyuvar hücresinden oluşan kanın yüzdesi-. Normal hematokrit 40’ın üzerindedir. Hastamınki 26 civarındaydı. Eritropoietin Ğböbreklerin kemik iliği uyarıcısı- aylardır düşük olmalıydı.
Tanıyı koyduk
Artık tanıyı koymuştuk: Böbrek yetmezliğine bağlı olarak beynin işlevlerini doğru yapmaması. Ancak bunun nedeni ne olabilirdi? Tansiyonunu düşürdükten sonra hastayı yoğun bakım ünitesine gönderdik.
Burada araştırmalar başladı. Ultrason taraması üreterde Ğböbreklerden idrarı alıp keseye taşıyan kanallar- bir tıkanma izlenmedi. Polikistik böbrek Ğböbrek yetmezliğinin en yaygın kalıtsal nedeni- gibi bir anormallk tespit edilmedi.
Kaldı ki yüksek tansiyonun son aşamasında görülen böbrek küçülmesi de yoktu. İdrarında enfeksiyon bulunmadı. Kan tahlillerinde lupus gibi otoimmün bir hastalık görülmedi.
Ertesi gün hasta diyalize girdi. Diyalizde hastanın kanı, zarlar ve fizyolojik eriyiklerden oluşan bir makineden geçirilir. Üre gibi toksinler pasif olarak kandan çıkarak diyaliz sıvısına geçer.
Bu işlemin sonucunda kanındaki üre nitrojen ve kreatinin düzeyi üçte biri oranında düştü. Görünen bir sağlık sorunu olmadığı için sıvı miktarını yavaş yavaş artırarak böbreklerini geri getireceğimizi umuyordum.
Beni anımsadın mı?
İki gün sonra hastamı yeniden gördüm.
‘Beni hatırladınız mı?’
‘Evet. Tabi’
‘Adımı söylebilir misiniz?’
Özür dilercesine gülümsedi. Hareketleri hala gereğinden fazla yavaştı: ‘Özür dilerim, hatırlayamadım.’
‘Bugün Çarşamba. Geçen Cumartesi ve Pazar günü neler olmuştu?’
‘Cuma günü kendimi iyi hissetmiyordum. Daha ötesini hatırlamıyorum.’
‘100’den 7 çıkartarak geriye doğru sayar mısınız?’
93’ü bulamadı.
Aile öyküsü kötü
Aile bireylerinin geçmişi kaygı vericiydi. Erkek kardeşi böbrek yetmezliğinden yaşamını yitirmişti. Birkaç gün sonra başka bir şaşrtıcı sonuç daha aldık. Hasta idrarında günde 11 gram proteini dışarı atıyordu. Normal olanı 0.2 gramdı.
Bu sevimsiz bir gelişmeydi. Kalıtsallığa bağlı bazı mutasyonlar, glomerüler filtrasyon zarının tübül tarafındaki hücreleri zamanla yavaş yavaş bozuyor olabilirdi. Süzme yetersizliğinin en önemli işareti idrardaki büyük miktardaki proteinin varlığı idi. Glomerüllerin hasar gördüğü belliydi.
Hastaneye yatmasının üzerinden bir hafta geçmesine karşın hastamın kreatini 10’un altına düşmedi. Bunun üzerine cerrah hastanın sağ şahdamarının yanındaki toplar damara geniş bir kateter yerleştirdi. Haftanın üç günü diyalize girmesi gerekiyordu Ğsonsuza dek-.
Kötü talih
Erkek kardeşinin erken ölümü ve 30-40 yaşları arasındaki diyaliz hastalarının 5 yıl hayatta kalma şanslarının yüzde 60 dolaylarında seyretmesi iyiye işaret değildi.
İki hafta sonra yaptığımız biyopside hastanın nefronlarının geriye dönüşü olmayan bir şekilde bozulduğu ortaya çıktı. Bu da erkek kardeşi ile aynı kötü talihi paylaştığını gösteriyordu. Aile geçmişinden yola çıkarak hastam daha sık kontrole gelseydi sorunu daha erken bir evrede yakalabilirdik.
Erken aşamada dikkatli bir takip ile böbrek fonksiyonlarının ömrünü uzatabilirdik. Ancak ne olacağını kim bilebilir’. Belki bir vericiden uygun böbrek bulunabilir. Bulunamaz ise pek çok insan onlarca yıl diyaliz ile yaşıyor.
Böbrek ve içi![/images/100/0x0/55ea9c5af018fbb8f88b4687]()
Toplardamar
Atardamar
Calyx
Moduler piramit
Böbrek korteksi
Parçalı atardamar
Loblararası atardamar
Arcuate atardamarı
Arcuate toplardamarı
Loblararası toplardamar
Parçalı toplardamar
Böbrek kolonu
Böbrek cisimciği
Böbreğin içinde bulunduğu kemik
Üreter
‘Kendinizi nasıl hissediyorsunuz?’
‘İyi.’ Boşluğa bakar gibiydi. Yüzünde şaşkınlıktan çok yitik bir ifade vardı.
‘Banyoda ne yaptığınız hatırlıyor musunuz?’
‘Banyoya şeyi aramak için gir.... Ama bulamadım’ dedi ve sustu.
‘İçerde ne kadar kaldınız?’
‘Belki bir gün’
‘İlaç kullanıyor musunuz?’
Duraksama..’Hayır.’
‘Doğum gününüzü söyler misiniz’
‘Kasım ayında..günü...hatırlamıyorum.’
Genç adamı hastaneye getiren arkadaşı, genç adamın verdiği yanıtlar karşısında ‘Bu benim tanıdığım insan değil. Kesinlikle değil’ diyerek şaşkınlığını dile getiriyordu. Ancak hastam huzursuz veya sinirli değildi. Görünürdeki tek anormallik yüksek tansiyonuydu: 218/120. Ayrıca konuşması havada kalıyordu; cümleye sağlam başlıyor, fakat sözcükler bir süre sonra ağzının içinde dağılıp gidiyordu.
Bunu tanımıyorum
Hastanın beyni doğru çalışmadığı zaman ilk aklımıza gelen beyin kanaması ve menenjittir. Hızlı bir bilgisayarlı tomografi taraması ve omurilik sıvısı analizi bu iki olasılığı da ortadan kaldırmaya yetti.
Bu duruma yol açabilecek diğer nedenler sodyum dengesizliği, kanda aşırı kalsiyum birikimi, böbrek veya karaciğer yetersizliği idi. Geçmişinde bu tip sorunlar yaşamamıştı. Ayrıca kan tahlili daha elime geçmemişti.
Görüntü normal gibi
Hastamın görüntüsünde bir anormallik yoktu. Hatta hasta gibi durmuyordu.
Daha sonra laboratuvardan arayıp kan tahlilinin sonuçlarını bildirdiler: ‘BUN, desilitrede 125 miligram. Kreatinin 16.9’
Rakamların yüksekliği karşısında şaşkınlığımı yenemedim: ‘Ne diyorsun!’
Teknisyen sonuçları yeniden okudu.
‘Aman Tanrım!’ Durum vahimdi.
Kan üre nitrojeni (Blood Urea Nitrogen-BUN) ve kreatinin protein metabolizmasının artık ürünleridir. Bu iki testten yüksek değerlerin çıkması böbrek fonksiyonlarında bozulmaya işaret eder.
Eski ders kitapları böbrek yetersizliği olan hastalarda ‘üremik frost’ adı verilen bir durumu tanımlar. Kandaki atıkları süzmek için diyaliz olanağının olmadığı dönemlerde nitrojen atığının ve asidin birikmesi hastayı yavaş yavaş öldürürdü.
Hastanın kanında çok fazla miktarda üre birikirse bir noktadan sonra gözeneklerden dışarı sızar; beyin koması oluşur ve organlar birbir ardına çalışamaz hale gelir.
Çok karmaşık organlar
İki parmağımı hastanın koluna sürttüm. Üremik frost söz konusu değildi.
Organların ‘İsviçre Çakısı’ olarak bilinen böbrekler şaşırtıcı derecede kaompleks organlardır. Atıkları süzmek ve elektrolitlerin kan düzeylerini ayarlamanın yanısıra, tansiyonu düzenleyen bir hormon salgılarlar. Salgıladıkları bir diğer hormon, kan iliğini uyararak alyuvar üretimini sağlar.
Bunlardan başka D vitaminini, bağırsakların kalsiyumu emmesi için gerekli olan şekle dönüştürür. Ayrıca açlık dönemlerinde glikoz üretir. Dahası hidrolik ustasıdırlar. Her biri yaklaşık 115 gram olan iki böbrek kanın içindeki suyun ve atıkların idrar olarak dışarı atılmasını sağlar. Hiç durmadan çalışırlar; kanın 5 litrelik su içeriğini her 45 dakikada bir süzer.
Bir milyon nefron
Böbreklerin en kritik yapısı nefronlardır. Bunlar mikroskobik kılcal damarların ve zarların arap saçı gibi birbirine geçmesiyle oluşmuş böbrek cisimcikleridir.
Her böbrek bir milyon nefron barındırır. Nefronun içinde ilk işleme noktası glomerül’dür. Bu noktada küçük bir kan damarı (arteriyol) dallanarak, üzeri tülbent gibi ince bir zar ile kaplı, aşırı gözenekli kılcal damarlar oluşturur.
Su, içindeki sodyum, glikoz ve kreatinin gibi küçük moleküllerle birlikte kılcal damarlardan geçer. Kan hücreleri ve proteinler geride kalır. Bir süre sonra idrar haline gelecek olan sıvı en ince pipetten daha ince olan tübüllerden geçer.
İdrar olmaya aday sıvı yol alırken, tübüllerin içini saran hücreler su, glikoz ve sodyum gibi yararlı maddeleri kan damarlarına geri pompalar. Bu arada kreatinin, asit ve diğer istenmeyen maddeleri idrar akıntısına boşaltır. Diğer özel yapıdaki hücreler, sodyum yoğunluğundaki veya plazma akışındaki düşüşü hisseder ve renin salgılayarak tansiyonu ve tuz düzeyini normale çıkartır.
Yüksek süzme kapasitesi
Böbreklerin aşırı miktara ulaşan maddeleri süzme kapasitesi inanılmayacak kadar yüksektir. Tuz tüketiminizi 150 misline veya su tüketimini 3-4 litreye çıkartsanız dahi böbrekler gereken işlemi yaparak dengeyi korur. Böbreklerinizden birini yitirseniz dahi, diğeri yitik olanın görevini üstlenir.
Ancak bu sınırları aşarsanız böbrek fonksiyonları domino taşları birbiri ardına düşerek aksamaya başlar. Nefron talebi karşılamak için şişer. Süzme basıncı artar. Zarlarını basınca dayanması için güçlendirir. Bu arada bazı nefronlar hasar görerek işe yaramaz hale gelir. Bazı filtreleme üniteleri kapanınca geride kalanların işi iyice artar ve tüm sistem inişe geçer.
Hastamın sorununun nasıl başladığını tahmin edebiliyordum. En son doktora görünmesinin üzerinden iki yıl geçmişti. Bu süre içinde tansiyonun yükseldiğini fark etmemiş olabilirdi. Şimdiki çok yüksek tansiyonu, böbrek tübüllerinin düşük akımı hissedip tansiyonu yükseltmesinden kaynaklanıyor olabilirdi.
En iyi kanıt hematokritleriydi Ğalyuvar hücresinden oluşan kanın yüzdesi-. Normal hematokrit 40’ın üzerindedir. Hastamınki 26 civarındaydı. Eritropoietin Ğböbreklerin kemik iliği uyarıcısı- aylardır düşük olmalıydı.
Tanıyı koyduk
Artık tanıyı koymuştuk: Böbrek yetmezliğine bağlı olarak beynin işlevlerini doğru yapmaması. Ancak bunun nedeni ne olabilirdi? Tansiyonunu düşürdükten sonra hastayı yoğun bakım ünitesine gönderdik.
Burada araştırmalar başladı. Ultrason taraması üreterde Ğböbreklerden idrarı alıp keseye taşıyan kanallar- bir tıkanma izlenmedi. Polikistik böbrek Ğböbrek yetmezliğinin en yaygın kalıtsal nedeni- gibi bir anormallk tespit edilmedi.
Kaldı ki yüksek tansiyonun son aşamasında görülen böbrek küçülmesi de yoktu. İdrarında enfeksiyon bulunmadı. Kan tahlillerinde lupus gibi otoimmün bir hastalık görülmedi.
Ertesi gün hasta diyalize girdi. Diyalizde hastanın kanı, zarlar ve fizyolojik eriyiklerden oluşan bir makineden geçirilir. Üre gibi toksinler pasif olarak kandan çıkarak diyaliz sıvısına geçer.
Bu işlemin sonucunda kanındaki üre nitrojen ve kreatinin düzeyi üçte biri oranında düştü. Görünen bir sağlık sorunu olmadığı için sıvı miktarını yavaş yavaş artırarak böbreklerini geri getireceğimizi umuyordum.
Beni anımsadın mı?
İki gün sonra hastamı yeniden gördüm.
‘Beni hatırladınız mı?’
‘Evet. Tabi’
‘Adımı söylebilir misiniz?’
Özür dilercesine gülümsedi. Hareketleri hala gereğinden fazla yavaştı: ‘Özür dilerim, hatırlayamadım.’
‘Bugün Çarşamba. Geçen Cumartesi ve Pazar günü neler olmuştu?’
‘Cuma günü kendimi iyi hissetmiyordum. Daha ötesini hatırlamıyorum.’
‘100’den 7 çıkartarak geriye doğru sayar mısınız?’
93’ü bulamadı.
Aile öyküsü kötü
Aile bireylerinin geçmişi kaygı vericiydi. Erkek kardeşi böbrek yetmezliğinden yaşamını yitirmişti. Birkaç gün sonra başka bir şaşrtıcı sonuç daha aldık. Hasta idrarında günde 11 gram proteini dışarı atıyordu. Normal olanı 0.2 gramdı.
Bu sevimsiz bir gelişmeydi. Kalıtsallığa bağlı bazı mutasyonlar, glomerüler filtrasyon zarının tübül tarafındaki hücreleri zamanla yavaş yavaş bozuyor olabilirdi. Süzme yetersizliğinin en önemli işareti idrardaki büyük miktardaki proteinin varlığı idi. Glomerüllerin hasar gördüğü belliydi.
Hastaneye yatmasının üzerinden bir hafta geçmesine karşın hastamın kreatini 10’un altına düşmedi. Bunun üzerine cerrah hastanın sağ şahdamarının yanındaki toplar damara geniş bir kateter yerleştirdi. Haftanın üç günü diyalize girmesi gerekiyordu Ğsonsuza dek-.
Kötü talih
Erkek kardeşinin erken ölümü ve 30-40 yaşları arasındaki diyaliz hastalarının 5 yıl hayatta kalma şanslarının yüzde 60 dolaylarında seyretmesi iyiye işaret değildi.
İki hafta sonra yaptığımız biyopside hastanın nefronlarının geriye dönüşü olmayan bir şekilde bozulduğu ortaya çıktı. Bu da erkek kardeşi ile aynı kötü talihi paylaştığını gösteriyordu. Aile geçmişinden yola çıkarak hastam daha sık kontrole gelseydi sorunu daha erken bir evrede yakalabilirdik.
Erken aşamada dikkatli bir takip ile böbrek fonksiyonlarının ömrünü uzatabilirdik. Ancak ne olacağını kim bilebilir’. Belki bir vericiden uygun böbrek bulunabilir. Bulunamaz ise pek çok insan onlarca yıl diyaliz ile yaşıyor.
Böbrek ve içi
Toplardamar
Atardamar
Calyx
Moduler piramit
Böbrek korteksi
Parçalı atardamar
Loblararası atardamar
Arcuate atardamarı
Arcuate toplardamarı
Loblararası toplardamar
Parçalı toplardamar
Böbrek kolonu
Böbrek cisimciği
Böbreğin içinde bulunduğu kemik
Üreter