Kalp krizinde 'kolşisin' umudu
İnflamasyonun kalp krizi riskini artırabileceğine ilişkin araştırmalar gün geçtikçe daha net veriler ortaya koyuyor. İyi haber: Artık doktorların elinde bu riski ortadan kaldırabilen bir ilaç var! 2006 yılında başlayan ve günümüze dek uzanan araştırmalar olumlu sonuçlar verdi. 2.000 yılı aşkın bir süredir çeşitli hastalıkların tedavisinde kullanılan kolşisinin kalp krizi başta olmak üzere kardiyovasküler hastalık riskini azalttığı ortaya çıktı. İşte tıp dünyasında devrim niteliğindeki bu gelişmenin tüm detayları...
Kolşisin, 2.000 yılı aşkın bir süredir gut adı verilen ateşli eklem ağrısı rahatsızlığını tedavi etmek için kullanılıyor. Bu maddenin genetik bir hastalık olan ailesel Akdeniz ateşi (FMF) ve kalbin etrafındaki kesenin iltihaplanması olan perikardit için de çare olduğu biliniyor.
Son haberlere göre, kolşisin şaşırtıcı yeni bir role hazırlanıyor. Haziran ayında Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), kolşisinin düşük dozlu yeni bir versiyonunu kardiyovasküler iltihaplanmayı tedavi eden ilk ilaç olarak onaylayarak kalp krizini önlemeye yönelik yeni bir yaklaşıma işaret etti.
FDA, ateroskleroz, kalp krizi ve felce yol açan kardiyovasküler sistemdeki iltihaplanmaya engel olmak amacıyla günde bir kez 0,5 miligramlık kolşisin haplarının tek başına veya statinler gibi kolesterol düşürücü ilaçlarla birlikte alınmasına ilk defa onay verdi. Kardiyovasküler inflamasyonu hedef alan ilk ilacın FDA tarafından onaylanması, önemli bir adım.
Dünyada ve ülkemizde her yıl 29 Eylül 'Dünya Kalp Günü' olarak kutlanıyor. İlk kez 2000 yılında kutlanmaya başlanan Dünya Kalp Günü'nün temel amacı tüm dünyada yaşamı tehdit eden sağlık sorunları arasında ilk sırada yer alan kalp ve damar hastalıklarına dikkat çekmek ve toplumsal farkındalığı sağlamak. Kalp ve damar hastalıkları ülkemizde de ölüm riski en yüksek sağlık sorunu olarak karşımıza çıkıyor. Türk Kardiyoloji Derneği bilgilerine göre, kalp ve damar hastalıkları Türkiye’de her yıl 300.000 kalp krizine ve 125.000 ölüme yol açıyor.
Kolşisinin elde edildiği Colchicum autumnale bitkisi acı çiğdem olarak da biliniyor
ANTİK ROMA'DA ZEHİR OLARAK KULLANILIYORDU
Kardiyolog Doç. Dr. Beytullah Çakal, “Kolşisin ilk kez on yıldan fazla bir süre önce FDA tarafından gut hastalığının tedavisinde onay alan, aynı zamanda karın, göğüs ve eklemlerde ağrıya neden olan inflamatuar bir hastalık olan ailesel Akdeniz ateşi için de onaylanan bir ilaçtır. Kolşisin, antik Roma'da bir zehir olarak, eski Mısır'da da eklem ağrısı ve diğer inflamatuar durumlar için çare olarak kullanılıyordu. Araştırmalar bu ilacın acı çiğdem olarak da bilinen Colchicum autumnale bitkisinden elde edildiğini belirtiyor” dedi ve ekledi:
“Hs-CRP ile ölçülen inflamatuar riski yüksek olan kalp damar hastaları ilk defa, inflamatuar yolları hedef alarak kalp damar hastalık riskini azalttığı gösterilen FDA onaylı bir tedavi seçeneğine sahip oldular.”
TEDAVİLER BİR ARADA KULLANILIYOR: ÇELİŞKİ YOK SİNERJİ VAR
Uzun zamandır kalp krizini önlemenin temel stratejisi statin adı verilen ilaçlarla LDL kolesterolü düşürmek şeklindeydi. Yapılan bir çalışmanın sonuçları ise halihazırda statin ve diğer önleyici ilaçları alan hastaların tedavisine düşük doz kolşisinin eklenmesinin kardiyovasküler riski yüzde 31 oranında azaltacağını ve doktorların kalp krizine neden olan iki biyolojik hedefi aynı anda vurmasını sağlayacağını söylüyor.
Harvard'a bağlı Brigham and Women's Hastanesi Kardiyovasküler Hastalıkları Önleme Merkezi Direktörü Dr. Paul Ridker, Wall Street Journal'a yaptığı açıklamada, "Bu, riski azaltmak için her ikisi de etkili yollar olan tedavileri birleştirmekle ilgili. Birbirleriyle çelişmiyorlar, sinerji yaratıyorlar” dedi.
KOLŞİSİN GELİŞEN İLAÇ CEPHANELİĞİNİN BİR PARÇASI
Bir başka deyişle, kolşisin artık kardiyologların yüksek riskli hastalarında statinlerle sürdürülen tedaviyi kişiselleştirmelerini sağlayacak ilaç cephaneliğinin bir parçası haline geldi.
Indiana Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden Prof. Dr. Richard Kovacs, "Burada önemli olan, herkese uyan tek tip bir tedavinin yerine hassas tedavidir. Halihazırda statin kullanan hastaların çoğunda kolesterol düşürücü tedaviyi rutin olarak iki katına çıkarmak yerine, tedaviyi hastanın bireysel risk faktörlerine göre uyarlamamız gerekiyor” diye konuştu.
'KALP DAMARLARININ TIKANMASINI ÖNLEYEN YENİ BİR SİLAH'
Kardiyoloji Uzmanı Prof. Dr. Mustafa Şan bu yeni tedavi yöntemini, "Kalp damarlarının tıkanmasını önleyen yeni bir silah" olarak tanımladı. Şan, "Buradaki yenilik, kolşisinin kronik stabil koroner arter hastalarındaki inflamasyonu gösteren yüksek duyarlı CRP değeri yüksek olanlarda, kalp krizlerini göreceli risk olarak yüzde 23-31 oranında düşürmesidir. Bu etki pratik hayatta tedavi edilen her 100 hastadan 2-3'ünde kalp krizini önlediğini göstermektedir" dedi.
Çalışma verileri, kolşisinin ucuz ve güvenli olduğunu, birçok hasta için etkili bir seçenek olabileceğini gösteriyor. Ancak tıbbi uygulamada potansiyel olarak önemli bir değişimin bayrağını taşımak demek birçok zorlukla karşı karşıya olmak demek. Zorluklardan ilki Amerikan Kardiyoloji Koleji ve Amerikan Kalp Derneği'nin güncellenmiş tedavi kılavuzlarının, kolşisine zayıf bir destek vermesi. Bir başka engel de FDA'in onay verdiği küçük ilaç şirketinin pazarlama gücünün yetersizliği ve bu durumun doktor ve hastalara duyurulamaması.
Peki neler yaşandı da kolşisinin kalp krizini önleyebileceği düşünüldü? Aslında her şey bir hastane koğuşunda başladı…
İNFLAMASYONU HEDEF ALAN BİR İLAÇ KALP KRİZİ RİSKİNİ AZALTABİLİR Mİ?
İnflamasyon, bağışıklık sisteminin yaralanmaya verdiği yanıtın normal bir parçasıdır ve genellikle iyileştirme işi tamamlandığında azalır. Ancak koroner arterlerin duvarları sürekli saldırı altında olduğunda bağışıklık sisteminin tepkisiyle gelen iltihaplanma azalmaz. Arter duvarlarında plak adı verilen yağ birikintilerinin oluşmasına neden olan sürecin kronik bir parçası haline gelir ve bu birikintiler yırtılarak kalp krizine neden olabilir. Kolesterol de aterosklerozda kristalleşerek bağışıklık sisteminin tepkisini daha da tetikleyebilir.
Araştırmalar koroner arterlerdeki enflamasyon ile kalp krizi riski arasındaki bağlantıya odaklanınca şu soru ortaya çıktı: İnflamasyonu hedef alan bir ilaç bu riski azaltabilir mi?
Cevap, 2017 yılında yayınlanan ve Dr. Ridker tarafından yönetilen bir çalışmayla geldi. Canakinumab adlı bir antikorun test edildiği çalışma 10 bin 61 hastayı kapsıyordu.
Halihazırda statin tedavisi gören yüksek CRP'li hastalarda, canakinumab ile tedavi edilenlerde, ilacın LDL kolesterol üzerinde hiçbir etkisi olmamasına rağmen, plasebo kullananlara kıyasla majör kardiyovasküler olaylarda yüzde 15'lik bir azalma görüldü.
Cleveland Clinic Kalp Enstitüsü yöneticisi Dr. Steven Nissen, sonucun "bir dönüm noktası" olduğunu, çünkü inflamasyonun önlenmesinin kolesterolü düşürmeden kardiyovasküler riski azaltabileceğini gösteren ilk çalışma olduğunu söyledi.
YIL 2006, YER AVUSTRALYA
Ancak canakinumab, önleyici bir tedavi olarak kullanımı engelleyecek bir fiyat ile birkaç nadir hastalık için zaten piyasadaydı. İlaç ayrıca yeni akciğer kanseri vakalarını keskin bir şekilde azalttı, ancak plaseboya kıyasla biraz daha fazla sayıda ölümcül enfeksiyona yol açtı. Tam da burada kolşisin devreye girdi.
FDA onayına giden yol 2006 yılında Batı Avustralya'da bir hastane koğuşunda başladı. Harry Perkins Tıbbi Araştırma Enstitüsü'nde kardiyolog olan Dr. Mark Nidorf, şiddetli perikarditi olan bir hastayı tedavi ediyordu.
Nidorf, hastasına tek bir doz kolşisin verdi. Hasta ertesi gün kendini neredeyse harika hissediyordu. Nidorf, perikardit üzerinde bu kadar hızlı etkisi olan bir ilacın arteriyel inflamasyonu tedavi ederek ateroskleroza karşı yararlı olup olamayacağını merak düşünmeye başladı.
Statin kullanan ve CRP düzeyleri yüksek olan kendi hastalarından bir grup oluşturdu ve bunları rastgele iki gruba ayırdı. Nidorf bir ay sonra ilaç verilenlerin CRP seviyelerinin ‘oldukça çarpıcı bir şekilde’ düştüğünü gördü.
500 HASTAYLA ÇALIŞMA BAŞLADI, ARDINDAN 5 BİN 522 KİŞİLİK İKİNCİ BİR ÇALIŞMA YAPILDI
Nidorf ayrıca kolesterol kristallerinin kardiyovasküler enflamasyondaki rolünü açıklayan araştırmalardan da etkilendi. Kolşisinin eklemlere saldıran ürik asit kristallerinin neden olduğu gut ağrısını tedavi ettiği temelinden yola çıkan Nidorf ve meslektaşları, yaygın olarak bulunabilen 0,5 miligramlık kolşisin dozunu kullanarak yaklaşık 500 hastayı kapsayan dört yıllık bir pilot çalışma başlattı.
Nidorf'un 2012 yılında Amerikan Kalp Derneği konferansında sunduğu sonuçlar o kadar cesaret vericiydi ki Avustralyalı ekip Hollanda'daki meslektaşlarıyla birlikte daha büyük ikinci bir çalışma düzenledi. Bu çalışmaya stabil kardiyovasküler hastalığı olan 5 bin 522 hasta katıldı.
Aynı dönemde Kanada'daki araştırmacılar da kendi kolşisin çalışmalarını başlattılar. Statin tedavisine kolşisin eklenmesinin, son 30 gün içinde kalp krizi geçiren hastalarda tekrarlayan olayları azaltıp azaltmayacağını test etmek için 4 bin 745 hasta kaydedildi.
2017'de elde edilen olumlu sonuçlar Nidorf ve ekibini çok heyecanlandırdı. Buna göre, kolşisin farklı şekilde çalışıyor ama canakinumab'ın ana hedefini yakalıyordu.
Nidorf'un araştırmasında kullandığı ilacın kardiyovasküler olaylarda yüzde 31'lik göreceli azalma sağladığı 2020 yılında rapor edildi. Bu rapordan birkaç ay önce de Kanada'daki çalışma riskte yüzde 23'lük bir azalma buldu. Mutlak anlamda kolşisinin, tedavi edilen her 100 hasta için 2,5 ila 3 kalp krizi veya diğer olayları önlediği sonucuna varıldı.
İLACI KİMLER KULLANAMAYACAK?
Dr. Ridker ve ilacı tanıyan diğer kardiyologlar, doktorların reçete yazarken ağırdan alabileceklerini söylüyor. Ridker, ilacın "herkes için olmadığının’" altını çizdi, “Örneğin böbrek veya karaciğer hastalığı olan hastalara verilmemelidir” dedi.
Doç. Dr. Beytullah Çakar da, “Klinik çalışma verilerine ve yayınlanmış literatüre göre, kolşisin ile bildirilen en yaygın yan etkiler arasında mide bağırsak sistemi ile ilgili şikayetler (ishal, kusma, karın krampı) ve kas ağrıları yer almaktadır” ifadelerine yer verdi ve şunları ekledi:
“Kolşisin tedavisi, böbrek yetmezliği veya ciddi karaciğer yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Bazı antibiyotik ya da mantar ilaçları ile eş zamanlı kullanımından da kaçınılmalıdır.”
SON 25 YILIN EN ÖNEMLİ İLACI
Diğer uzmanlarla aynı görüşte olan Prof. Dr. Mustafa Şan, "Kronik böbrek ve karaciğer hastaları ile bazı ilaçları kullanan (mantar, bazı antibiyotikler) kişiler hariç iyi bir seçenek" dedi ve kolşisin ile ilgili şunları söyledi:
"Kronik stabil koroner arter hastalarında, statin tedavisine ek olarak, günde tek doz 0,5 mg kolşisin uygun bir tedavi olarak, kardiyoloji uzmanı rehberliğinde kullanılabilir. Tedavimize ek katkı sağlayabilir. Kolşisin araştırmasını, son 25 yılın en önemli katkı sağlayan ilacı olarak değerlendiriyorum."
Kolşisin, aspirin ve kolesterol ilacı olarak bilinen statinlerden sonra kalp krizi geçmişi olmayan ve kalbin ana pompalama gücünü korumuş stabil kalp damar hastalarında uzun dönemde tekrar kalp krizi felç gibi olayların oluşmasının engelleyen kanıtlanmış üçüncü ilaçtır. Kalp damar hastalığı riski yüksek hastalar için statinden sonra ikna edici fayda gösteren ikinci ajandır. Bu nedenle kolşisinin etki mekanizması diğer iki bilinen ilaçtan, yani kanın pıhtılaşmasını önleyen aspirin ve ana mekanizması kan kolesterolünü düşürmek olan kolesterol ilaçlarından çok farklıdır. Gelecekte anti-inflamatuar ve kolesterol düşürücü ilaçların birlikte kullanımını daha sık göreceğiz gibi görünüyor.
Doç. Dr. Beytullah Çakal