Tıbba isyan eden doktor!

Amerikalı doktor Nortin Hadler, kalp ameliyatları üzerine yaptığı istatistiki araÅŸtırmalar sonucunda, binlerce kardiyolojik ameliyatın gereksiz yere ve sadece para kazanmak için yapıldığı kanaatine vardı ve yazdığı kitapla büyük bir tartışma baÅŸlattı.ABD, Chapel Hill’deki North Carolina Ãœniversitesi’nden tıp profesörü Nortin Hadler, son 30 yılını doktor meslektaÅŸlarının tıbbi uygulamaları ile ilgili istatistikleri incelemekle geçirdi. Tıbbi uygulamaların yararlarına iliÅŸkin çok çarpıcı sonuçlara ulaÅŸan Hadler, özellikle bel aÄŸrısı tedavisinde bazı ameliyatların gereksiz yapıldığı kanısında.Son yıllarda kalp hastalıkları tedavisinde de, bypass ameliyatları ve anjiyoplasti gibi modern uygulamaların gerekliliÄŸi konusunda da ilginç deÄŸerlendirmelerde bulunuyor.Kalp hastalıkları ve diÄŸer saÄŸlık sorunları ile ilgili görüşlerini "The Last Well Person: How to Stay Well Despite the Health-Care System- Son SaÄŸlıklı Ä°nsan: SaÄŸlık Sistemine RaÄŸmen Nasıl SaÄŸlıklı Kalınır- McGill-Queen’s University Pres, 2004" isimli kitabında yayımladı.AÅŸağıda, Discover dergisinin (Haziran 2005 sayısı) kendi kolesterolünü ölçtürmeye bile gerek görmeyen bu doktorla yaptığı ilginç söyleÅŸiden özet görüşler yer alıyor.Soru: Kitabınızda pek çok insanın gereksiz yere by-pass ameliyatı olduÄŸunu iddia ediyorsunuz. By-pass ameliyatları hangi koÅŸullarda uygun deÄŸil?Bu ameliyatları yapmak için ancak iki nedeniniz olabilir. Biri yaÅŸam kurtarmak, diÄŸeri belirtileri (semptomları) düzeltmek. Fakat nüfusun ancak çok küçük bir kısmı bu ameliyattan anlamlı bir yarar saÄŸlar. Bunlar, sol ana koroner arterlerinde kritik hasar oluÅŸmuÅŸ ve ayrıca anginabulunan kiÅŸilerdir. Angina, kalbe giden oksijen geçici olarak eksildiÄŸinde göğüste hissedilen sıkıntı anlamına gelmektedir. Angina bir hastalık deÄŸil, bir belirtidir; nedeni genellikle koroner kalp hastalığıdır. Bir ya da daha çok sayıda koroner arter (kalbe kan taşıyan atar damarlar) kısmen ya da tamamen tıkandığında, koroner kalp hastalığı oluÅŸur. Anginanın tersine, kalp krizinde (miyokard enfarktüsü olarak da anılır), kalbin bir bölümüne kan gidiÅŸi engellenir ve buradaki kalp kası ölür. Angina, ciddi bir kalp hastalığının ilk habercisi olabilir. 60 yaşında angina hastası 100 yaÅŸlı erkeÄŸi ele aldığımız zaman yalnızca yüzde 3’ünde bu hasar görülür. Ve bu hasarın olup olmadığını da koroner arteriyogram ile görebiliriz. Dolayısıyla bu testi 100 hastaya uygularsınız, 3 aday ortaya çıkar. Fakat bu uygulamada hastaya zarar verme riski mevcuttur. Bu risk 100 kiÅŸide birdir. Sonuç olarak "Ben yüz kiÅŸiden birine zarar verme riskini göze alarak tedavi edebileceÄŸim üç kiÅŸiyi saptayacağım" diyebilirim. Bu çok ilginç bir deÄŸiÅŸ tokuÅŸ olayıdır.Soru: Siz by-pass ameliyatı olan insanların pek çoÄŸunun gereksiz yere sıkıntı çektiÄŸini mi söylemek istiyorsunuz? Herkes bir yakınının bu ameliyattan sonra kendini daha enerjik hissettiÄŸine ve göğüs aÄŸrılarının azaldığına tanık olmuÅŸtur.Bu incelemenin sonuçlarını duymak bazı insanları rahatsız edecek. Siz de buna dahil olabilirsiniz. Ben yalnızca bu konuda bir kez daha düşünmenizi istiyorum. Fakat insanlar anginanın aralıklarla ortaya çıkan bir hastalık olduÄŸunu bilmez. Bu hastalık gelir ve gider. Bu rahatsızlığı bir ay boyunca çekip, daha sonraki bir ay rahat soluk almazsınız. Klasik kardiyologlar hastaların bu semptomlarla baÅŸ edebilmesi için kronik hastalıkların tedavisinde kullandıkları yöntemleri uygularlardı. 1960’lı ve 1970’li yıllara kadar, doktorlar nitrogliserin gibi ilaçlarla angina aÄŸrılarını gidermeye ve hastalara her ÅŸey yoluna girinceye kadar beklemelerini öğretmeye çalışıyorlardı.Soru: Ancak by-pass olan hastalarda bu aÄŸrılar tamamen geçiyor. Bu da ameliyatın sıkıntılarına katlanmaya deÄŸmez mi?Bu rahatlamanın ne oranda plasebo etkisine baÄŸlı olarak ortaya çıktığını dikkate almanız gerekir. EÄŸer kontrol grubu ile bir deney yaparsanız, bunun ayırımına varırsınız. Angina hastası olan gurubun yarısına yalnızca küçük bir kesikten oluÅŸan "yalancı" bir operasyon uygulanır, diÄŸer yarısı ise spesifik bypass ameliyatını olur. Bu iki gurubun içinde aÄŸrılarının hafiflediÄŸini söyleyenlerin eÅŸit miktarda olduÄŸunu göreceksiniz. Angina, plasebo etkisine çok duyarlı bir hastalıktır, çünkü aÄŸrı beklentisi aÄŸrıların sıklığını artıran bir unsurdur. FDA’nın onayından geçmiÅŸ bir takım ilaçların angina sıkıntılarının yüzde 55’ini geçirdiÄŸi görüldü. Plasebo deneylerinde ilaçlar yüzde 45 oranında etkiliydi. Ameliyatların aÄŸrıları azalttığı kanıtlansa bile, bu rahatlamanın bypass ameliyatlarının neden olduÄŸu risklere deÄŸip deÄŸmediÄŸini düşünmeniz gerekebilir. Bu risklerin başında ÅŸiddetli depresyon gelir. Ayrıca ameliyat olan hastaların üçte birinde bellek kaybı oluÅŸabilir. Pek çoÄŸu tekrar çalışamaz hale gelebiliyor. Ayrıca önemli ameliyatların hepsinde görülen riskler by-pass ameliyatlarında da söz konusudur.Uzun yaÅŸam ve gelir düzeyler farkıSoru: By-pass ameliyatları, anjiyogram ve kolestrol düşürücü ilaçlarla ilgili araÅŸtırmaları incelediniz ve bu uygulamaların istatistiksel olarak anlamsız olduÄŸunu gördünüz. Ne var ki bu üç uygulamanın yaygın bir ÅŸekilde kullanılmasından sonra yaÅŸam süresinin uzadığı da görülüyor. YaÅŸamı kalp hastalıkları tedavisinde izlenen bu geliÅŸmeler uzatmıyorsa ne uzatıyor?YaÅŸam süresinin uzama trendi kalp müdahalelerinden önce baÅŸladı. YaÅŸam süresi ile ilgili epidemiyolojik araÅŸtırmalara bir göz atarsak, bunun gizinin iki soruda yattığını görürüz. Bunlardan biri: "Sosyal statünüzden memnun musunuz? Ve Ä°ÅŸinizden memnun musunuz?" Sosyoekonomik statü ile ilgili soruda amaç gelir düzeyidir. BaÅŸka bir deyiÅŸle belirli bir bölgede gelir grupları arasındaki uçurum ne kadar az ise insanların ömrü uzundur. EÄŸer gelir düzeyleri arasındaki fark çok derinse, ömür kısalır. Bunlar çok güçlü iliÅŸkilerdir. Kısaca uzun ömrün sırrı modern tıpta deÄŸil, modern toplumdadır.Soru: Diyelim ki mucize bir hap çıktı ve bu hap kalp krizinden ölümleri azalttı. Bu durumda insan ömrünün daha da uzayacağını söyleyebilir miyiz?Bu durumda da yaklaşık 85 yaÅŸlarında ölürüz. Ä°nsanlar bu yaÅŸta kalp krizi nedeniyle yaÅŸamını yitiriyorsa, ölüm nedenleri yalnızca kalp krizi deÄŸildir -teÅŸhis kalp krizi olsa dahi-. Ölüm nedeni bu yaÅŸta çok sayıda hastalığın bir araya gelmesidir veya toplumda bilindiÄŸi gibi yaÅŸa baÄŸlı zayıflık ve tükenmiÅŸliktir. Bu, ölüm nedenlerinin başında gelir.Kolesterol ilaçlarına neden karşıSoru: Ameliyatların pek çok riski var ve acı veriyor. Peki kolesterol düşürücü statinlere niye karşısınız?Kolestrol düzeyi normal olan, 45 ile 65 yaÅŸları arasındaki erkeklerde, gelecek beÅŸ yıl içinde ölme riski, yüksek serum kolesterollü aynı kategorideki erkeklere göre, yüzde 1 oranında daha azdır. Bugüne dek yapılmış en kapsamlı çalışma yüksek kolesterollü 3.000 erkek üzerinde yapıldı. Bu denekler beÅŸ yıl boyunca her gün bir statin kullandılar. DiÄŸer taraftar kontrol grubundaki benzer nitelikteki 3.000 erkek plasebo kullandı. Deneyin sonunda iki grup arasında kalp-damar hastalıklarından ölme riskinin aynı olduÄŸu görüldü. Statinler, ailesinde genç yaÅŸta kalp hastalığı vakası görülen insanlarda kalp krizi riskini azaltıyor. Ancak bu çok küçük oranda bir hasta gurubunu iÅŸaret eder. Bu verilere bakarak kalp krizi geçirmiÅŸ hastalarda statinlerin yararlı olduÄŸunu söyleyebilirsiniz. Ancak diÄŸerleri için olası yarar çok marjinaldir ve klinik olarak anlamsızdır.Soru: Siz 62 yaşındasınız. Kolesterolünüzü kontrol ettiriyor musunuz?Bilmek istemiyorum. Beni herhangi bir ölçüm ile damgalarsanız, benim kendimi iyi hissetmeme engel olursunuz. Benim bu tür ölçümlerden elde edeceÄŸim bir yarar yok. EÄŸer bir doktor benden habersiz kolesterolümü ölçerse çok kızarım. Bana göre bu bilimin ihlalidir. Bu tür bir ölçüm gereksiz yere kendimi kötü hissetmeme neden olabilir.KardiyoloÄŸun görevi ne olmalı?Soru: Ä°statistikler müdahaleci kordiyolojiyi haklı çıkartmıyorsa, bu kadar çok by-pass ameliyatının yapılmasının nedeni ne?Para. Amerika’daki hemen hemen her hastanede müdahaleci kardiyoloji uygulanır. Gayri safi milli hasılanın büyük bir kısmını bunlar oluÅŸturur. Bu ülkede her yıl yarım milyon by-pass ameliyatı ve 650.000 koroner anjiyoplasti yapılıyor. Bu operasyonların maliyeti ortalama 28.000 dolar ile 60.000 dolar arasında deÄŸiÅŸir. Bu gelir transferinden pek çok insan yarar saÄŸlıyor. Ancak hiçbir Batı Avrupa ülkesinde bu kadar fazla sayıda kardiyolojik müdahale yapılmıyor. Ãœstelik burada yaÅŸayan insanlar da ABD’liler kadar uzun yaşıyor.Soru: Kitabınız kardiyologların alacağı kararları etkileyecek mi sizce?Benim amacım bir tartışma baÅŸlatmak. Soru: Hastalar sizin eleÅŸtirilerinizden nasıl etkilenecek?Bence hastaların iÅŸi doÄŸru insanı, doÄŸru doktoru bulmak. Bulacağınız doktor sizin geçmiÅŸinizle ilgili öykünüzü dinleyecek, olası tedavinin artı ve eksilerini sizinle tartışacak nitelikte olmalıdır. Ancak sistem böyle kurulmamıştır. Sistem devasa bir iÅŸ modeli olarak kuruludur. Bütün doktorların yalnızca para peÅŸinde koÅŸtuÄŸunu söylemiyorum. EÄŸer sistemi ben kursaydım kardiyologların kalp ile deÄŸil, kalp hastası insanlar ile ilgilenmesini saÄŸlardım. EÄŸer baÅŸtan beri bunu yapsalardı pek çok insana anjiyoplasti uygulamazlardı.Soru: Yaptığınız istatistiksel analiz çok emek istiyor ve sonuçta elde edilen veriler insanları rahatsız ediyor. Bu tür bir çalışmayı ne amaçla yürütüyorsunuz?Ben tıp eÄŸitimini bir nevi din adamlığı gibi görüyorum. En azından ben böyle hissediyorum. Klasik Yunan uyarısında olduÄŸu gibi "zarar verme" öğüdüne uymak istiyorum. Modern istatistiÄŸin yardımıyla ÅŸu soruyu sorabiliyorum artık: "Herkesin gittiÄŸin yoldan giderek iyilik mi yapıyorum? Bir eÄŸitimci olarak bu benim hayatımın ana teması.Soru: Bu iddialarınız modern kardiyak uygulamaları üzerine bir kez daha düşünmemize yol açıyor. Tıbbi çevrelerden gelen tepkiler mu sert oldu?Öyle denemez. Journal of the American Medical Association isimli dergi bu çalışmama çok olumlu yaklaÅŸmış. Dergideki yazıyı annem yazsa idi ancak bu kadar ılımlı olurdu.Â