Streptokoklar çocukların kalbini vurmasın
Güncelleme Tarihi:
Mesude ERŞAN
Oluşturulma Tarihi: Mart 17, 2007 00:00
Her yıl 500 bin çocuk akut romatizmal ateş hastalığına yakalanıyor. Akut romatizmal ateş, en çok 5-15 yaşlarındaki çocuklarda görülüyor. Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde görülme sıklığı 100 binde 150. Streptokok enfeksiyonu geçiren her 100 çocuktan 1-3’ünde akut romatizmal ateş gelişiyor. Ateş, bu bakterilerin yol açtığı üst solunum yolu enfeksiyonlarını takiben ortaya çıkıyor.
İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Hastalıkları Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Rukiye Eker, "Streptokoksik üst solunum yolu enfeksiyonu belirtileri bulunan çocuklar mutlaka doktora götürülmeli" diyor.
Anneler özellikle streptokok bakterilerin adını iyi bilir. Bunlar üst solunum yolu enfeksiyonuna yol açan faktörlerin başında geliyor. Ancak üst solunum yolu enfeksiyonu geçiren bütün çocuklar, akut romatizmal ateş geçirmiyor. Hastalığın ortaya çıkması için iki koşul gerekli. İlki bu bakteriyle üst solunum yolu enfeksiyonu geçirilmesi. Diğeri ise hastanın genetik yatkınlığının bulunması. "A grubu hemolitik streptokok" denilen bu bakterinin yapısında bulunan maddelerin benzerlerini taşıyanlarda ortaya çıkıyor. Enfeksiyon sırasında, bağışıklık sisteminin bakteriye karşı oluşturduğu antikorlar, bu benzerlik nedeniyle kendi dokularına karşı hareket ediyor. Hasarlara yol açıyor. Bundan en çok bağ dokusu etkileniyor.
Streptokok bakterisinin neden olduğu üst solunum yolu enfeksiyonları bazen çok hafif belirti veriyor. Prof. Dr. Rukiye Eker, ailelerin belirtilere dikkat etmesi gerektiğikonusunda uyarıyor: "Hafif bir boğaz ağrısıyla geçebiliyor. Hatta hiç bulgu vermiyor. Çoğu zaman ateş, boğaz ağrısı, yutkunma güçlüğü, kusma görülüyor. Ağızda koku yapıyor. Viral enfeksiyonlarda olduğu gibi burun akıntısı, öksürük, gözlerde sulanma gibi belirtiler yaşanmıyor" diyor. Doktor muayenesinde boğazda kızarıklığa, bademciklerin üzerinde beyaz noktacıklara rastlanıyor, dil de çilek gibi görünüyor. Genellikle çene altı lenf bezleri büyüyor.
TEDAVİ EDİLMEZSE EKLEMLERDE AĞRI YAPIYOR
Bu enfeksiyon tanınmaz ya da tedavi edilmezse 1-3 haftalık sessiz bir dönemi takiben akut romatizmal ateş belirtileri başlıyor. Çok yüksek olmayan bir ateş yapıyor. Dıştan anlaşılan ve çocuğun da şikayet ettiği en önemli sorun eklemlerde görülüyor. Daha çok diz, dirsek, el ve ayak bileği gibi büyük eklemleri tutuyor. Eklemlerde ağrı, şişlik, kızarıklık, sıcaklık ve hareket kısıtlılığı yaşanıyor.
Bu yakınmalar birkaç gün sürüyor. Bir eklemde geçerken diğerinde ortaya çıkabiliyor. Yani çok eklemli ama geçici ve gezici bir eklem iltihabı (artrit) söz konusu. Artrit, hiçbir iz bırakmadan, kendiliğinden iyileşiyor. Aynı eklemdeki süresinin 2 haftayı geçmesi çok nadir. Ama asıl sorun enfeksiyonun kalbi tutması.
Prof. Dr. Eker, "Eski yıllarda vakaların yarısında ortaya çıktığını düşündüğümüz kalp tutulumunun (kardit) çok daha fazla olduğunu anladık. Ekokardiyografiyi yaygın kullanmaya başlayınca, bu oranın yüzde 91’e ulaştığını gördük. Çünkü kalp yetersizliği gelişmeden çocuğun yakınması olmuyor. Üfürüm de duyulmazsa hekim muayeneyle anlayamıyor. Buna ’sessiz kardit’ diyoruz. Kalpte en çok kapaklar zarar görüyor. En sık mitral kapağı (sol atrium-sol ventrikül arasındaki kapak) tutuyor. İkinci sırada aort damarının kapağı var. Bu kapaklarda yetersizlik oluşuyor. Bu da kan akımının düzensizliği nedeniyle muayenede ’üfürüm’ şeklinde ortaya çıkıyor" diyor.
BEYNİ TUTARSA SAKARLIK SANILABİLİYOR
Streptokok enfeksiyonu bazen de beyni tutuyor. Bu duruma "sydenham koresi" deniyor. Ciddi psikolojik bozukluk, istemsiz ve amaçsız kas hareketleri yapıyor. Çocuk istemsiz kas hareketleri nedeniyle düğmesini ilikleyemiyor, ayakkabısının bağını bağlayamıyor, kalem, çatal ve bıçağı elinden düşürüyor. Aile ve çevresi bunları genellikle sakarlık şeklinde yorumluyor. İstemsiz hareketler uykuda kayboluyor.
Korenin diğer tutulumlardan en önemli farkı, streptokok enfeksiyonundan çok sonra, 2-12 ay, hatta 2 yıl sonra ortaya çıkması. Seyrinin 3-7 ay, hatta 2 yıl gibi uzun sürmesi. Daha az tutulan doku, deri ve derialtı.
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ ÖNLENEBİLİR
Aslında akut romatizmal ateşe karşı silahsız değiliz. Eğer streptokoksik üst solunum yolu enfeksiyonu atlanmazsa önlenebilir. Bu konuda ailelere ve çocuk doktorlarına önemli görevler düşüyor. Doktorlar tanıda yanılmamalı ve hemen penisilin grubu antibiyotiklere başlamalı. Araştırmalar enfeksiyonun başlangıcından itibaren ilk 9 günde antibiyotiğe başlamanın, akut romatizmal ateşi engellediğini gösteriyor.
Yani tedavide ilk adım penisilin. Başlangıçtan itibaren 3 haftalık aralarla kullanılıyor. Sadece artrit olanlarda aspirin, kardit olanlarda ise kortizona başvuruluyor. Korede ise bazı epilepsi ilaçları yararlı oluyor.
Bademcik ameliyatında yeni yöntem ısı akışı
Sık sık bademcikleri iltihaplanan çocukların aileleri, ameliyat kararını kolay kolay veremiyor. Bir yanda güçsüz bırakıp, yorgan döşek yatıran, okuldan, dersten alıkoyan hastalık, diğer yanda çocuklarının ameliyatla sıkıntı ve ağrı çekeceği endişesi... Bademcik ameliyatlarında gelinen son nokta, "thermal welding". Yöntemde, elektrik akımı yerine ısı akışı kullanılıyor. Böylece bademcikler çevre dokuya zarar vermeden alınıyor. Diğer avantajı kanama yapmaması.
Yöntemi kullanan Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Uzmanı Doç. Dr. Erhun Şerbetçi, "Dokuların ayrılması aşamasıyla yara yüzeylerinin ısı ve basınçla kaynaması aynı anda gerçekleştiriliyor. Bu yüzden kanama çok az oluyor, ya da hiç olmuyor. Ameliyat sonrası ağrı da yine çok az ya da hiç" diyor.
Çocuklukta en sık karşılaşılan hastalıklarından olan bademcik iltihaplarının çoğu antibiyotiklerle tedavi ediliyor. Ancak hastalanma sıklığı üst üste iki yıl boyunca, yılda 4-5 kereden fazlaysa ameliyatı düşünmek gerekiyor. Doç. Dr. Şerbetçi, "Bademcik ameliyatları, halk arasında basit bir ameliyat olarak bilinmekle beraber aslında kanama ve ağrı gibi ciddi etkileri var. Ameliyatın donanımı yeterli olmayan poliklinik koşullarında yapılması komplikasyon riskini artırıyor" diyor.
KLASİK YÖNTEMDEN FARKI
Bademcik ameliyatlarında en sık kullanılan yöntem, bademciğin "disektör" denilen bir aletle çevre dokulardan ayrılması. Klasik yöntemde dokunun ayrılması aşamasında oluşan yara yüzeyleri kendiliğinden zaman içinde iyileşiyor. Kısmen iyileşene kadar belli bir süre hasta ağrıdan yakınabiliyor. Ameliyat sırasında kanama oluştuğundan, kanayan bölgelerde damarlar bağlanıyor veya elektrik akımı ile pıhtılaştırılıyor. Bu yöntemler de güvenilir ve yaygın olarak kullanılıyor. Ancak ameliyat zamanını uzatabiliyor ve ameliyat sonrası ağrı daha fazla olabiliyor.
Klasik bademcik ameliyatlarında yaranın iyileşmesi 2 hafta kadar sürebiliyor. Yeni yöntemde bu süre bir hafta. Hastanın boğaz ağrısı ve yutkunma güçlüğü gibi şikayetleri, olursa birkaç günden fazla sürmüyor. Hatırlatmakta yarar var, thermal welding her hastada uygun olmayabilir. Bazı hastalarda klasik yöntemin uygulanması gerekebilir.
Tanı koymak için tek başına ASO yetmiyor
Akut romatizmal ateş tanısı, doku ve organ tutulumları (artrit, kardit, kore ve deri tutulumları), ateş ve artralji (eklem ağrısı) yakınması, laboratuvar bulgularıyla (sedimentasyon, CRP yüksekliği, EKG bulguları) konuyor. Ancak streptokok enfeksiyonu geçirildiğinin kanıtlanması da gerekiyor. Bu da boğaz kültürü, hızlı test pozitifliği ya da kanda yükselen antikorların (ASO) varlığıyla kanıtlanabiliyor.
Ancak ailelerin sık sık başvurduğu ASO testi ile sadece çocuğun son 6 ay içinde streptokok enfeksiyon geçirip geçirmediği anlaşılabiliyor. Bu nedenle tek başına bir anlam ifade etmiyor. Prof Dr. Eker, "Ne yazık ki ülkemizde birçok hekim ve onların etkisiyle aileler, ASO’yu akut romatizmal ateşin en önemli bulgusuymuş gibi görüyor. Bu nedenle de çok sayıda çocuğa yanlışlıkla akut romatimal ateş tanısı konuyor" diyor.
Anneler özellikle streptokok bakterilerin adını iyi bilir. Bunlar üst solunum yolu enfeksiyonuna yol açan faktörlerin başında geliyor. Ancak üst solunum yolu enfeksiyonu geçiren bütün çocuklar, akut romatizmal ateş geçirmiyor. Hastalığın ortaya çıkması için iki koşul gerekli. İlki bu bakteriyle üst solunum yolu enfeksiyonu geçirilmesi. Diğeri ise hastanın genetik yatkınlığının bulunması. "A grubu hemolitik streptokok" denilen bu bakterinin yapısında bulunan maddelerin benzerlerini taşıyanlarda ortaya çıkıyor. Enfeksiyon sırasında, bağışıklık sisteminin bakteriye karşı oluşturduğu antikorlar, bu benzerlik nedeniyle kendi dokularına karşı hareket ediyor. Hasarlara yol açıyor. Bundan en çok bağ dokusu etkileniyor.
Streptokok bakterisinin neden olduğu üst solunum yolu enfeksiyonları bazen çok hafif belirti veriyor. Prof. Dr. Rukiye Eker, ailelerin belirtilere dikkat etmesi gerektiğikonusunda uyarıyor: "Hafif bir boğaz ağrısıyla geçebiliyor. Hatta hiç bulgu vermiyor. Çoğu zaman ateş, boğaz ağrısı, yutkunma güçlüğü, kusma görülüyor. Ağızda koku yapıyor. Viral enfeksiyonlarda olduğu gibi burun akıntısı, öksürük, gözlerde sulanma gibi belirtiler yaşanmıyor" diyor. Doktor muayenesinde boğazda kızarıklığa, bademciklerin üzerinde beyaz noktacıklara rastlanıyor, dil de çilek gibi görünüyor. Genellikle çene altı lenf bezleri büyüyor.
TEDAVİ EDİLMEZSE EKLEMLERDE AĞRI YAPIYOR
Bu enfeksiyon tanınmaz ya da tedavi edilmezse 1-3 haftalık sessiz bir dönemi takiben akut romatizmal ateş belirtileri başlıyor. Çok yüksek olmayan bir ateş yapıyor. Dıştan anlaşılan ve çocuğun da şikayet ettiği en önemli sorun eklemlerde görülüyor. Daha çok diz, dirsek, el ve ayak bileği gibi büyük eklemleri tutuyor. Eklemlerde ağrı, şişlik, kızarıklık, sıcaklık ve hareket kısıtlılığı yaşanıyor.
Bu yakınmalar birkaç gün sürüyor. Bir eklemde geçerken diğerinde ortaya çıkabiliyor. Yani çok eklemli ama geçici ve gezici bir eklem iltihabı (artrit) söz konusu. Artrit, hiçbir iz bırakmadan, kendiliğinden iyileşiyor. Aynı eklemdeki süresinin 2 haftayı geçmesi çok nadir. Ama asıl sorun enfeksiyonun kalbi tutması.
Prof. Dr. Eker, "Eski yıllarda vakaların yarısında ortaya çıktığını düşündüğümüz kalp tutulumunun (kardit) çok daha fazla olduğunu anladık. Ekokardiyografiyi yaygın kullanmaya başlayınca, bu oranın yüzde 91’e ulaştığını gördük. Çünkü kalp yetersizliği gelişmeden çocuğun yakınması olmuyor. Üfürüm de duyulmazsa hekim muayeneyle anlayamıyor. Buna ’sessiz kardit’ diyoruz. Kalpte en çok kapaklar zarar görüyor. En sık mitral kapağı (sol atrium-sol ventrikül arasındaki kapak) tutuyor. İkinci sırada aort damarının kapağı var. Bu kapaklarda yetersizlik oluşuyor. Bu da kan akımının düzensizliği nedeniyle muayenede ’üfürüm’ şeklinde ortaya çıkıyor" diyor.
BEYNİ TUTARSA SAKARLIK SANILABİLİYOR
Streptokok enfeksiyonu bazen de beyni tutuyor. Bu duruma "sydenham koresi" deniyor. Ciddi psikolojik bozukluk, istemsiz ve amaçsız kas hareketleri yapıyor. Çocuk istemsiz kas hareketleri nedeniyle düğmesini ilikleyemiyor, ayakkabısının bağını bağlayamıyor, kalem, çatal ve bıçağı elinden düşürüyor. Aile ve çevresi bunları genellikle sakarlık şeklinde yorumluyor. İstemsiz hareketler uykuda kayboluyor.
Korenin diğer tutulumlardan en önemli farkı, streptokok enfeksiyonundan çok sonra, 2-12 ay, hatta 2 yıl sonra ortaya çıkması. Seyrinin 3-7 ay, hatta 2 yıl gibi uzun sürmesi. Daha az tutulan doku, deri ve derialtı.
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ ÖNLENEBİLİR
Aslında akut romatizmal ateşe karşı silahsız değiliz. Eğer streptokoksik üst solunum yolu enfeksiyonu atlanmazsa önlenebilir. Bu konuda ailelere ve çocuk doktorlarına önemli görevler düşüyor. Doktorlar tanıda yanılmamalı ve hemen penisilin grubu antibiyotiklere başlamalı. Araştırmalar enfeksiyonun başlangıcından itibaren ilk 9 günde antibiyotiğe başlamanın, akut romatizmal ateşi engellediğini gösteriyor.
Yani tedavide ilk adım penisilin. Başlangıçtan itibaren 3 haftalık aralarla kullanılıyor. Sadece artrit olanlarda aspirin, kardit olanlarda ise kortizona başvuruluyor. Korede ise bazı epilepsi ilaçları yararlı oluyor.
Bademcik ameliyatında yeni yöntem ısı akışı
Sık sık bademcikleri iltihaplanan çocukların aileleri, ameliyat kararını kolay kolay veremiyor. Bir yanda güçsüz bırakıp, yorgan döşek yatıran, okuldan, dersten alıkoyan hastalık, diğer yanda çocuklarının ameliyatla sıkıntı ve ağrı çekeceği endişesi... Bademcik ameliyatlarında gelinen son nokta, "thermal welding". Yöntemde, elektrik akımı yerine ısı akışı kullanılıyor. Böylece bademcikler çevre dokuya zarar vermeden alınıyor. Diğer avantajı kanama yapmaması.
Yöntemi kullanan Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Uzmanı Doç. Dr. Erhun Şerbetçi, "Dokuların ayrılması aşamasıyla yara yüzeylerinin ısı ve basınçla kaynaması aynı anda gerçekleştiriliyor. Bu yüzden kanama çok az oluyor, ya da hiç olmuyor. Ameliyat sonrası ağrı da yine çok az ya da hiç" diyor.
Çocuklukta en sık karşılaşılan hastalıklarından olan bademcik iltihaplarının çoğu antibiyotiklerle tedavi ediliyor. Ancak hastalanma sıklığı üst üste iki yıl boyunca, yılda 4-5 kereden fazlaysa ameliyatı düşünmek gerekiyor. Doç. Dr. Şerbetçi, "Bademcik ameliyatları, halk arasında basit bir ameliyat olarak bilinmekle beraber aslında kanama ve ağrı gibi ciddi etkileri var. Ameliyatın donanımı yeterli olmayan poliklinik koşullarında yapılması komplikasyon riskini artırıyor" diyor.
KLASİK YÖNTEMDEN FARKI
Bademcik ameliyatlarında en sık kullanılan yöntem, bademciğin "disektör" denilen bir aletle çevre dokulardan ayrılması. Klasik yöntemde dokunun ayrılması aşamasında oluşan yara yüzeyleri kendiliğinden zaman içinde iyileşiyor. Kısmen iyileşene kadar belli bir süre hasta ağrıdan yakınabiliyor. Ameliyat sırasında kanama oluştuğundan, kanayan bölgelerde damarlar bağlanıyor veya elektrik akımı ile pıhtılaştırılıyor. Bu yöntemler de güvenilir ve yaygın olarak kullanılıyor. Ancak ameliyat zamanını uzatabiliyor ve ameliyat sonrası ağrı daha fazla olabiliyor.
Klasik bademcik ameliyatlarında yaranın iyileşmesi 2 hafta kadar sürebiliyor. Yeni yöntemde bu süre bir hafta. Hastanın boğaz ağrısı ve yutkunma güçlüğü gibi şikayetleri, olursa birkaç günden fazla sürmüyor. Hatırlatmakta yarar var, thermal welding her hastada uygun olmayabilir. Bazı hastalarda klasik yöntemin uygulanması gerekebilir.
Tanı koymak için tek başına ASO yetmiyor
Akut romatizmal ateş tanısı, doku ve organ tutulumları (artrit, kardit, kore ve deri tutulumları), ateş ve artralji (eklem ağrısı) yakınması, laboratuvar bulgularıyla (sedimentasyon, CRP yüksekliği, EKG bulguları) konuyor. Ancak streptokok enfeksiyonu geçirildiğinin kanıtlanması da gerekiyor. Bu da boğaz kültürü, hızlı test pozitifliği ya da kanda yükselen antikorların (ASO) varlığıyla kanıtlanabiliyor.
Ancak ailelerin sık sık başvurduğu ASO testi ile sadece çocuğun son 6 ay içinde streptokok enfeksiyon geçirip geçirmediği anlaşılabiliyor. Bu nedenle tek başına bir anlam ifade etmiyor. Prof Dr. Eker, "Ne yazık ki ülkemizde birçok hekim ve onların etkisiyle aileler, ASO’yu akut romatizmal ateşin en önemli bulgusuymuş gibi görüyor. Bu nedenle de çok sayıda çocuğa yanlışlıkla akut romatimal ateş tanısı konuyor" diyor.