Tek seferlik ışın ve hedefli ajanlar

AMERİKALI rock’çı Sheryl Crow’a 2006’da meme kanseri teşhisi konulunca ne hissettiği sorulmuş. O da şöyle cevap vermiş: “Kanser teşhisi, bana herkesin kanser olabileceğini ve hayatımızdaki her şeyi kontrol edebileceğimiz düşüncesinin ne büyük bir yanılgı olduğunu gösterdi.”
Crow’un ilk söylediği doğru elbette. Bugün kanserin kime uğrayacağını bilim tahmin edemiyor. Ama işin kontrole dair ikinci kısmına gelince... Tedavisi tamamlanan ve doktorlarının, iyileşme düzeyi mükemmel, dediği Crow en şanslılardan. Çünkü meme kanseri, bugün kanser türleri arasında tıbbın en ileri olduğu alanların başında geliyor. Ve artık kansere karşı savaşta geleceğin yöntemi denilen kişiselleştirilmiş tedavide de model kabul ediliyor.
Cleveland Clinic’te görüştüğüm, meme kanseri bölümü başkanı Dr. Stephen Grobmyer, 20 yıl önce bütün meme kanserlerini aynı şekilde tedavi ettiklerini anlatırken, şimdi alt gruplarıyla sayıları onlarcaya çıkan farklı meme kanseri türleri için farklı tedavi şekilleri uygulandığını, dahası, her hastaya da ayrı bir süreç oluşturulduğunu söyledi.

İNTRAOPERATİF RADYOTERAPİ

Meme kanseri tedavisinde artık Türkiye dahil uluslararası çapta uygulanmaya başlanan en son yenilik, intraoperatif radyoterapi (IORT). Bu, Evre 1’de teşhis edilen meme kanseri vakalarında, hastaya cerahi sırasında radyasyon tedavisi uygulanması esasına dayanıyor. Konvansiyonel radyoterapide ameliyatın ardından yaraların iyileşmesi için 3-4 hafta geçmesi ve ondan sonra da 25-30 seans radyoterapi uygulanması gerekiyorken, açık memeye tek sefer uygulanan IORT ile bunların hiçbirine gerek kalmıyor. Ve Grobmyer, 7 yıldır tutulan istatistiklere göre IORT’nin klasik radyoterapiye göre hem hastalık tekrarı hem de yaşam sürelerinde aynı sonuçları verdiğini söylüyor. Tedavide sağlanan maliyet avantajı ve uzun bir radyoterapiden kurtulan hastanın hem psikolojik hem de sağlam dokularının zarar görmeyecek olması nedeniyle edindiği kazanım cabası.
IORT’de Cleveland Clinic’in yeni denediği yöntem ise bunu Evre-2’deki kanser vakalarına da uygulama gayreti. Hastanenin radyoterapi uzmanı Dr. Rahul Tendulkar, şimdilik bu konuda ellerinde yeterli bir veri olmadığını ama IORT’nin Evre 3’te olmasa bile Evre 2’de de işe yaramasını umduklarını söyledi.
Cleveland’da halen klinik deney aşamasında olan başka bir tedavi ise IORT’ye göre daha geniş bir bölgeye etki eden kısmi meme ışınlaması (APBI). Cleveland Clinic ve MD Anderson gibi üst düzey merkezlerde yürütülen bu deney,  Amerika çapında RTOG ve NSABP adlı iki örgüt tarafından koordine ediliyor. Standart radyoterapiden farkı, yine tedavi süresinin kısalığı. Meme kanseri vakalarında ameliyatla sadece kanserli kitlenin alınmasına dayalı lumpektomiden sonra uygulanan bu teknikte, tümörden boşalan bölgeye bir kateter yerleştiriliyor. Ve lumpektomiden 1-4 hafta sonra 10 gün sürecek APBI tedavisi başlıyor. Amaç, ameliyattan geriye kalmış olabilecek kanserli hücreleri yok etmek.
Tendulkar’a bu tedavinin ne çapta yaygınlaştığını sordum. 4 bin hasta üzerinde süren ulusal bir deney olduğunu ve şimdiye kadarki bulguların son derece umut verici olduğunu söyledi.

-  MEME kanserinde teşhis Evre 1’de gerçekleştiğinde, 5 yıl hayatta kalma oranı yüzde 88. Evre 4’te ise bu oran yüzde 15’e düşüyor.
-  2103’te Amerika’da 232 bin 340 kadına meme kanseri teşhisi konulması ve 39 bin 620 kadının meme kanserinden ölmesi bekleniyor.

ÇOK DİSİPLİNLİ YAKLAŞIM

Her hastanın önce kalbine bakılıyor

MEME kanserinde bugün radyoterapide yeni arayışlar ve kemoterapinin yerini alabilecek hedefli ajan deneylerinin hepsinin altında yatan neden, bu tedavilerin hastalar üzerindeki yan etkilerini azaltma gayreti. Bir yeri toparlarken başka tarafları bozmamak. İşte bu tedaviler sırasında ortaya çıkabilecek komplikasyonlara karşı Amerika’daki bütün gelişmiş kanser tedavi merkezlerinde standart halini alan sistemin adı ise çokdisiplinli yaklaşım. Kabaca, elinizde tahlil sonuçları onkologla cerrah arasında sürüklendiğiniz bezdirici bir koşturmanın yerine, karşınızda tüm departmanlarıyla koordineli hareket eden bir kurumun olması demek bu. Yarıtanrı, egosu şişik doktorların “Ben size sapasağlam yolladım, siz öldürdünüz” türü laflarla meslektaşlarını suçlayıp kendini sonuçtan sıyırma çabasının önüne geçmeyi hedefleyen bir sistem. Cleveland Clinic’te bunun en iyi örneklerinden birinin verildiği alan ise kalp üzerinde olumsuz etkileri olan meme kanseri tedavilerinde sürece her zaman kardiyologların da dahil edilmesi yeniliği.

RİSK, YÜZDE 18

Dr. Thomas Budd, meme kanserinde uygulanan Adriamycin (onun Avrupa’da kullanılan benzeri Epirubicin) ile Herceptin ilaçlarından oluşan kombinasyonun kardiyotoksik etkileri nedeniyle hastalarda kalp yetmezliğine neden olabildiğini belirterek, tedavi öncesi bütün hastaların mutlaka hastanenin kalp uzmanları tarafından kontrol edildiğini anlattı. Kontrol görevini üstlenen kardiyolog Dr. Juan Carlos Plana’nın verdiği bilgiler ise çok daha sarsıcı. Plana, şimdiye kadar bu ilaçların yüzde 2’lik kalp riski taşıdığı sanılıyorken, Amerika’da 65 yaş üstü herkese sağlık sigortası sağlayan Medicare’in verilerine göre bu oranın yüzde 18 çıktığını ve kanser tedavilerindeki kalp ölümlerinin sanıldığının çok üzerinde olduğunu belirtti. Dr. Plana, hastalara nasıl müdahale edildiğini anlatırken de şu anda sadece Cleveland Clinic’te uygulanan ve “Strain” adını verdikleri ekokardiyografiyle ilişkili bir ultrason tekniği kullandıklarını anlattı. Kullanılan yazılımı ise bu sene sonunda İstanbul’da düzenlenecek bir konferansta dünyaya da sunacaklarını anlattı.

‘Moleküler tanıyla’ tümörün gen analizi / Dr. Stephen Grobmyer

MEME kanserinde gen yapısına dayalı hedefli terapi ise diğer birçok kanser türüne göre çok daha önde. BRCA genlerinde mutasyon olan vakalar için hem Cleveland hem de MD Anderson’da klinik deney aşamasında birçok ilaç var. Hedefli ajan denilen bu ilaçları bazen tek başına bazen de kemoterapi ilaçlarıyla kombine ederek deniyorlar. Ve mutasyona uğrayan genlere dayalı kanser tiplerinde hangisinin daha iyi sonuçlar verdiğini anlamaya çalışıyorlar. Dana-Farber Kadın Kanserleri Programı’nda geliştirilen PARP inhibitörleri (önleyiciler), bu alandaki en heyecan verici gelişme. Yumurtalık kanserlerinde de etkili olduğu düşünülen ilaç, günde iki kere ağızdan alınıyor. Ve ilk bulgulara göre genetik testleri uygun çıkan birçok vakada, tümörü küçültmeyi başarıyor. Dr. Grobmyer, tümör dokusundaki genlerin aktivitelerini izleyen ve size tümörün genetik haritasını çıkaran moleküler tanı testi Oncotype’ın da bugün meme kanserindeki en büyük ilerlemerden biri olduğunu anlattı. Halen klinik deneye tabii tuttukları testin sonuçlarına göre, kanser lenf nodlarına atlamışsa bile kemoterapiye gerek olmadığı ortaya çıkabiliyor. Ve bu durumda hastalar uzun ve yorucu bir toksik tedavinin yan etkilerinden kurtuluyor.

HEDEF

Üçlü negatifi yenmek

MD Anderson’da konuştuğum, 13 yıldır hastanenin meme kanseri genetik bölümünün direktörü, Türk kökenli Dr. Banu Arun ise meme kanserinde bugün tıbbın önündeki en büyük hedeflerden birinin, varlığı son yıllarda keşfedilen üçlü negatif meme kanserini yenmek olduğunu anlattı. Prognozu (hastalığın beklenen seyri) en kötü meme kanseri türlerinden olan, östrojen ve progesteron reseptörleri ile HER-2’si negatif olan hastalıkta, hem yaşam süreleri diğer meme kanserlerine göre 2.5 kat daha kısa, hem de nüksetme oranları çok yüksek. Standart tedavinin bu türde etkili olmadığını anlatan Arun, şu anda MD Anderson’ın buna odaklandığını anlattı. Yeni ilaç ve tedavi yöntemlerinin denendiği 20’ye yakın protokolde de büyük oranda ilaç kombinasyonları üzerine çalıştıklarını söyledi.

TAVSİYE

Gen testi yaptırın

DR. Banu Arun, meme kanserinde erken teşhis için aile anamnezinin (geçmişi) önemini vurgularken, hastalığın BRCA-1  geni olanlarda 10 kat, BRCA-2 geni olanlarda da 8 kat daha fazla görülme riski olduğunu söyledi. Bunun için genetik testleri olduğunu anlatan Arun, mamografi ve meme MRI’ı için de 40 yaşın beklenilmemesi gerektiğini vurguladı. Peki fazla bilgi her zaman iyi midir?.. Erken teşhis tartışmasız biçimde kanserde çok kritik. Ama yapılan testler ve sonra zararsız olduğu anlaşılan unsurlar bulan fazla detaylı testler, bu savaşta fayda/maliyet açısından ne kadar gerekli, işin o kısmı her zaman tartışmalı.

Pembe Leydiler

MEME kanseri tedavisinde MD Anderson’da uygulanan bir program da, geçmişte tedavi olup hastalığı şimdilik atlatmış gözüken kişilerin yeni hastalarla buluşup deneyimlerini paylaşması. Bunlara “Pembe Leydiler” deniyor. Ve hastaları, hastanenin içinde ayrılan bu salonda görüyorlar. Dr. Banu Arun, tedavide moralin çok önemli olduğunu söyleyerek “Ayrıca her ne kadar Evre-4 metastatik kanser iyileşmeyen bir hastalık olarak görülse de, yaşama süreleri son 10 yılda ikiye katlandı. Hastaların bunu bilmesi de önemli” dedi. Peki ya o meşum soru. Her kanser hastasının kafasında yer eden, “Ne kadar kaldı” sorusu. Tıp dünyası, bu soruya nasıl bir cevap vereceğinden emin değil. Dr. Arun’un buna yanıtı ise galiba en makul olanı: “Ben istatistik vermiyorum. ‘Şu andaki durumumuz bu. Tedavimiz bu. Zamana bakalım’ diyorum. ‘Planlarımı yapmak istiyorum bana kesin olarak söyleyin’ diyorsa, ben de yayınları, istatistikleri söylüyorum. Bazen hiçbir şey sormuyor hasta. O zaman ben de hiçbir şey söylemiyorum.”

YARIN: PANKREAS KANSERİNDE UMUT VEREN AŞI