Sağlık hizmetlerinde yeni dönem

Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından hazırlanan tebliğ ile Anayasa Mahkemesi tarafından kısmen iptal edilen Sosyal Güvenlik Reformu'nun, yasal düzenlemeye gerek olmayan kimi hususları hayata geçirilecek.

Tebliğ ile yarından itibaren yürürlüğe girecek düzenlemelerden bazıları ve bu konulardaki mevcut uygulamalar şöyle:

SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı kapsamında sağlık işlemleri yürütülen kişiler için uygulama birlikteliği sağlanacak.

Sigortalılar, üniversite hastaneleri dahil, sözleşmeli tüm sağlık tesislerine doğrudan müracaat edebilecekler.

Mevcut uygulamada, Emekli Sandığı mensupları üniversite hastanelerine doğrudan müracaat edebiliyor, SSK'lılar devlet hastanelerinden sevk alarak gidebiliyor. Bağ-Kur'lular ise üniversite hastanelerindeki tedavi giderlerini öncelikle kendileri karşılayıp daha sonra Bağ-Kur'dan talep edebiliyor. Ödemede çıkan fark ücreti hasta tarafından karşılanıyor.

Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişiler, acil hallerde sözleşmesi olmayan sağlık kurum ve kuruluşlarından aldıkları hizmetlerin bedeli kurumca ödenecek.

SSK'lılar sağlık tesislerine daha önce kendilerinden istenen belgelerden biri ile gidebilecek.
SSK'lıların, mevcut uygulamada, sağlık tesislerine işverence düzenlenmiş vizite kağıdı, sağlık karnesi ve resmi kimlik belgesinin üçü ile birlikte müracaat etmeleri gerekiyor.

HASTAYA İLAÇ TEMİN ETTİRİLMEYECEK

Tebliğin yürürlük tarihinden itibaren 120 gün sonra, yatarak tedavilerde ilaçlar hastane tarafından temin edilecek. İlke olarak, hastalara ilaç temin ettirilmeyecek.

Hastane eczanesinde bulunmayan ilaçlar şu anda reçete karşılığı sözleşmeli eczanelerden hasta veya yakınları tarafından temin ediliyor.-Yine tebliğin yürürlük tarihinden itibaren 120 gün sonra, yatarak tedavilerde tıbbi malzemeler hastane tarafından temin edilecek. Hastaya zorunlu olarak temin ettirilen malzemelerin bedelleri fatura tutarı esas alınarak hastaya ödenecek.

Mevcut uygulamada, hastanede bulunmayan tıbbi malzemeler hasta veya yakınları tarafından sağlanıyor. Hasta veya yakınları tarafından temin edilen tıbbi malzemelerin ödenmesinde fark ücreti çıkması halinde bu hasta tarafından karşılanıyor.

RAPORLU İLAÇ TEMİNİ KOLAYLAŞIYOR

Tansiyon, şeker gibi uzun süre ilaç kullanılmasını gerektiren hastalıklarda, rapor ve reçete sadece bir kez düzenlenerek, her seferinde reçete yazdırmadan 2 yıl boyunca hastalar doğrudan eczaneye giderek üçer aylık miktarlarda ilaçlarını alabilecek.

Uygulamayla raporlu ilaçların reçetesiz temini kolaylaştırılacak. Sağlık tesislerindeki gereksiz hasta yoğunluğunun azaltılması, kronik hastalıklarda sadece reçete yazılması için sağlık tesislerine ödenmesi gereken başvuru başına ücretlerde tasarruf yapılması amaçlanıyor.

Şu andaki uygulamada, hastalar raporda belirtildiği halde ilaçlarını 3 ayda bir sağlık tesisine giderek reçete yazdırmak sureti ile eczanelerden alabiliyor.

AMBULANS BEDELLERİ

Sigortalı herkesin şehir içi ve şehirler arası ambulans bedelleri ödenecek.

Mevcut uygulamada, Bağ-Kur'da ambulans bedelleri ödenmiyor, Emekli Sandığında şehir içi ve şehir dışı ambulans bedelleri ödeniyor, SSK'da belediye/büyükşehir belediyesi mücavir alan dışına ambulans ile gönderilme ücreti ödeniyor.

SSK ve Bağ-Kur kapsamında bulunan hastaların muayene katılım payı gelir ve aylık alanların gelir ve aylıklarından, diğer kişilerden ise eczanelerden tahsil edilecek.

Uygulamada, SSK kapsamında olanlar eczanelerde kendileri ödeme yapıyor. Bağ-Kur kapsamında olanlar ise sağlık tesislerinde sıraya girerek muayene katılım payı ücretini ödüyor.

İlaç katılım payı SSK kapsamında bulunan hastalardan da gelir ve aylık alanların gelir ve aylıklarından, diğer kişilerden ise eczanelerden tahsil edilecek.

Söz konusu bedeller halen SSK kapsamında olanlar için eczanelerden tahsil ediliyor.

SÜNNET BEDELLERİ

Koruyucu sağlık hizmeti amacıyla yapılan yeni düzenleme ile sözleşmeli sağlık tesislerinde yapılan sünnet giderleri sağlık kurulu raporuna gerek olmaksızın ödenecek.

Mevcut uygulamada, bedelleri sağlık kurulu raporu ile tıbbi gerekliliği belgelenmesi halinde ödeniyordu.

ÖZÜRLÜLER

Sigortalı özürlüler, diş tedavileri için tüm sağlık tesislerine doğrudan müracaat edebilecek.

Halen özürlülerin diş tedavileri için resmi sağlık tesislerine müracaat zorunluluğu bulunuyor. Serbest diş tabipliklerine veya özel sağlık tesislerine müracaat için resmi sağlık tesisinden sevk gerekiyordu.

-Motorlu malul arabası kullanılması gerekli görülen kapsamdaki kişilere motorlu malul arabası bedeli ödenebilecek.
Uygulamada, SSK'da sadece aktif sigortalılar bu olanaktan yararlanabiliyor. Bağ-Kur ve Emekli Sandığında ise bu yönde bir ödeme yapılmıyor.

HASTA TRANSFERİNİ SAĞLIK KURUMU YAPACAK

Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, sigortalıları, sadece tetkik veya tahlil için başka bir sağlık kurum veya kuruluşuna sevk edemeyecek. Kurum ile halen tetkik veya tahlil sözleşmeleri bulunan merkezlerin sözleşmeleri, tebliğ yürürlük tarihinden 120 gün sonra feshedilecek.

Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, bünyelerinde yapılamayan tetkik ve tahlilleri hizmet alımı yoluyla başka sağlık kurum veya kuruluşlarından sağlayabilecek.

Kurum ile sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, laboratuvar hizmeti almaları durumunda, hastayı hastane dışına numune almak için gönderemeyecek, alınan numunenin transferi ya da sonucunu hasta veya yakını aracılığıyla isteyemeyecek.

Radyoloji hizmetinin alınması durumunda sağlık kurumu bünyesinde bulunmayan görüntüleme hizmeti için hasta transferi sağlık kurumu tarafından yapılacak.

Müracaat edilen sözleşmeli resmi sağlık kurum veya kuruluşunca kron ve protez tedavisine 90 gün, dolgu tedavisine 30 gün, diğer diş tedavilerine de 45 gün içinde başlanamayacağının belirtilmesi ve kapsamda yer alan kişilerce talep edilmesi halinde diş hekimliklerine, kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum veya kuruluşlarına, özel sağlık kurumu veya kuruluşlarına sevkleri yapılabilecek.

Kurumla sözleşmeli resmi kurum ve kuruluş bünyesinde diş hekimi bulunmayan ilçelerde, serbest diş hekimi bulunması halinde resmi sağlık kurumu başhekimi tarafından serbest diş hekimliklerine veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarına sevk alınabilecek.

Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), tüm sigortalılara hizmet sunmak amacıyla özel ve üniversite hastanelerine yönelik olarak sözleşme ve protokol hazırladı.

Alınan bilgiye göre, SGK, “Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Kurumundan/Kuruluşundan Sağlık Hizmeti Alma Sözleşmesi” ve “Sosyal Güvenlik Kurumu/Üniversiteler Sağlık Hizmetleri Protokolü” başlıklı iki çalışma yaptı.

“Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Kurumundan/Kuruluşundan Sağlık Hizmeti Alma Sözleşmesi”, özel kurum ve kuruluşların, sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri devredilen SSK, BAĞ-KUR ve Emekli Sandığı tarafından yürütülen kişilere, 56 maddelik “Branş Listesi” uyarınca, ruhsatında ve faaliyet izin belgesinde bulunan tüm branşlarda vermeyi taahhüt ettiği hizmetin usul ve esaslarını düzenliyor.

Bu kuruluşlar, muayene amacıyla doğrudan başvurulması halinde, müracaat belgeleri ve MEDULA (elektronik kayıt sistemi) sisteminden takip numarası alarak işlem yapacak. Tedavi amacıyla bir başka resmi veya özel sağlık kurum veya kuruluşundan sevk ya da rapor ile başvurulması halinde, müracaat belgeleri, sevk veya rapor belgesindeki hasta takip numarası ile MEDULA sistemini kullanarak işlem yapılacak.

Sözleşmeyi imzalayan sağlık kurum/kuruluşları, müracaatını kabul ettiği hastaların gerekli tetkik ve tedavilerinin müracaat tarihi itibariyle yapacak, ileri tarihler için randevu vermeyecek. Zorunlu durumlarda randevu süresi 10 günü geçmeyecek. Aksi takdirde söz konusu kurum/kuruluşa 10 bin YTL para cezası uygulanacak.

Sözleşmeyi kabul eden sağlık kurumu/kuruluşunun, doğrudan veya sevk ya da rapor ile gelen hastaları kabul etmek zorunluluğu bulunuyor. Kabul edilmeyen hastaya kabul edilmeme gerekçesi sağlık kurumunun/kuruluşunun yetkilisinin imzasıyla yazılı olarak bildirilecek. Hastanın yazılı olarak kuruma müracaatı halinde sağlık kurumu/kuruluşunca belirtilen gerekçe kurum tarafından uygun bulunmazsa 10 bin YTL para cezası verilecek.

İLAVE ÜCRET TALEBİ

Verilecek sağlık hizmetleri için SGK tarafından ödenecek ücret dışında ilave ücretin talep edilmesi ve hastanın veya hasta yakınının bu talebi kabul etmemesi nedeniyle sağlık kurumunca/kuruluşunca müracaatın kabul edilmemesi cezai şart uygulamasını gerektirmeyecek. Dernek, vakıf ve benzeri kuruluşlar için istenecek bağışlar ilave ücret olarak kabul edilmeyecek.

Sağlık kurumu/kuruluşu, muayene, tetkik ve tedavi amacıyla yapılacak her işlem öncesinde hasta veya hasta yakınının yazılı onayını alarak SGK tarafından ödenecek ücret dışında ilave ücret ödenmesi talebinde bulunabilecek. İşlemlerden önce yazılı onay alınmadan, işlemler sonrasında herhangi bir gerekçe ileri sürerek ilave ücret talebinde bulunulması halinde 30 bin YTL cezaya çarptırılacak.

Sağlık kurumu/kuruluşu tarafından talep edilebilecek ilave ücretler için alınacak yazılı onayda, bu ilave ücretin kurumdan talep edilemeyeceğinin taahhüt edildiğine dair ibare bulunacak.

İlave ücret alınabileceğini belirten yazı, sağlık kurumuna/kuruluşuna girildiğinde görülebilecek bir yere uygun büyüklükte çerçeve/tabela şeklinde asılacak, aksi takdirde 10 bin YTL para cezası uygulanacak.

PERSONEL ZORUNLULUĞU

Sağlık kurumu/kuruluşu, hastalara hizmet verebilmek için ruhsatında ve faaliyet izin belgesinde yer alan branşlarda 65 yaşını doldurmamış en az 1 tam zamanlı uzman hekim bulunduracak.

Tıp merkezleri için ruhsata esas zorunlu 4 ana branştan en fazla 2 branşta yarı zamanlı uzman hekim çalışabilecek, ruhsatında ve faaliyet izin belgesinde bulunan diğer branşlarda tam zamanlı uzman hekim bulunmaması halinde tıp merkeziyle sözleşme imzalanmayacak.

Sözleşmenin uygulanmasından kaynaklanan ve sağlık kurumuna/kuruluşuna yapılan yersiz ödemeler, ödeme tarihinden itibaren hesaplanacak yasal faiziyle sağlık kurumunun/kuruluşunun tahakkuk etmiş alacağından mahsup edilecek. Tahakkuk etmiş alacağı veya yeterli alacağı bulunmayan sağlık kurumları/kuruluşları için bu konudaki genel hükümler uygulanacak.

BAŞKA KURUMDAN TEDAVİ HİZMETİ KARŞILANAMAYACAK

Sağlık kurumu/kuruluşu, sözleşme kapsamında hastalara sunmayı taahhüt ettiği tedavi hizmetlerinin tamamını veya bir kısmını bir başka sağlık kurumundan/kuruluşundan karşılayarak, kuruma fatura edemeyecek. Aksi halde fatura bedeli ödenmeyecek, 10 bin YTL para cezası verilecek.

Sağlık Kurumu/Kuruluşu Sağlık Uygulama Tebliği'nde yer alan tetkik ve tahlillerden bir veya daha fazlasını gerçekleştiremediği hallerde, bu durumu kuruma bildirecek. Bu hizmetleri başka bir sağlık kurumundan/kuruluşundan hizmet alımı yöntemiyle temin etmek için başvurması ve hizmet alım sözleşmesinin uygun olması halinde hizmet alabilecek.

Hasta gönderilmesine yönelik olarak her ne şekilde olursa olsun, kurumlar, hekimler, diğer sağlık kurum ve kuruluşları ve üçüncü şahıslarla açık veya gizli işbirliği, ilgili mevzuata aykırı yersiz talep oluşturacak reklam ve tanıtım yapılmayacak, simsar ve benzeri yönlendirici personel bulunmayacak.

MUAYENE SINIRI

Ayaktan tedavi başvurularında, sağlık kurumu/kuruluşu için günlük muayene sınırı, ilgili branştaki tam zamanlı her bir uzman hekim için en fazla 50 muayene olacak. Bu sayıya aynı branştaki yarı zamanlı hekimlerin yapacağı muayeneler de dahil olacak. Bu sınır aşıldıktan sonra kabul edilen hastalar için sağlık kurumuna/kuruluşuna hiçbir ödeme yapılmayacak.

Tıp merkezleri için ruhsata esas zorunlu 4 ana branştan en fazla 2 branşta çalışan yarı zamanlı uzman hekimler için her bir branşta günlük muayene sınırı toplam 25 muayene olacak.

Tam zamanlı her bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimin yapacağı uygulama en fazla 25 hasta, tam zamanlı her bir fizyoterapist için en fazla 20 hasta ile sınırlı olacak. Tam zamanlı fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin aynı zamanda poliklinik muayenesi yapması durumunda, günlük yapabileceği 50 muayene sayısına yapacakları fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları da dahil edilecek.

Sağlık kurumu/kuruluşu, acil serviste en az 1 tam zamanlı uzman/pratisyen hekim istihdam edecek.

ELEKTRONİK FATURA

Sağlık kurumları/kuruluşları hastalara verdikleri hizmetlere ilişkin faturaları, hem kendi sistemleri üzerinden basılı olarak hem de MEDULA sistemi üzerinden elektronik olarak SGK taşra teşkilatına teslim edecek.

İstisnai haller hariç olmak üzere MEDULA sistemi üzerinden elektronik olarak faturalanmayan işlemler için ödeme yapılmayacak.

CEZALAR

Sözleşmede yer alan diğer bazı cezai düzenlemeler de şöyle:

Sunulmayan sağlık hizmetinin fatura edilmesi veya kurum tarafından sağlık yardımları karşılanmayan kişilere sunulan sağlık hizmetinin, kurum tarafından sağlık yardımları karşılanan kişiler üzerinden fatura edilmesi halinde 10 bin YTL'den az olmamak üzere bu hizmetin 5 katı tutarında,

Sağlık Bakanlığınca yasaklanan ilaç ve tıbbi malzemelerin verilmesi/kullanılması veya bozuk, zamanı geçmiş ilaç, kan ve kan bileşenleri, malzemeler verilmesi/kullanılması durumunda 50 bin YTL,

Temini zorunlu ilaç, tıbbi malzeme ve kan bileşenlerinin temin edilmeyerek hastalara aldırdığının tespit edilmesi halinde 10 bin YTL'den az olmamak üzere, hastaya ödenen fatura bedelinin 5 katı tutarında,

Sağlık kurumu/kuruluşunun, kuruluş ve faaliyetiyle ilgili tabi olduğu mevzuat hükümlerine uymadığının tespit edilmesi halinde 10 bin YTL para cezası uygulanacak.

SÖZLEŞMENİN FESHİ

SGK'nın özel sağlık kurum ve kuruluşları ile yapacağı sözleşme, ceza gerektiren aynı fiilin veya farklı fiillerin, son 1 yıl içinde üçüncü kez gerçekleşmesi, personel bildirimi kapsamındaki kimi hükümlerin ihlal edilmesi, Sağlık Bakanlığınca yasaklanan ilaç ve tıbbi malzemelerin kullanılması, bozuk, zamanı geçmiş ilaç, kan ve kan bileşeni, tıbbi malzemelerin verilmesi, kullanıldırılması ve sağlık kurumuna/kuruluşuna ait ruhsatın Sağlık Bakanlığınca iptal edilmesi durumunda tek taraflı olarak feshedilebilecek.

İmzalanacak sözleşmeler 31 Aralık 2007 tarihine kadar geçerli olacak. Her takvim yılının 15 Aralık günü mesai saati bitimine kadar taraflardan biri feshi ihbar etmediği takdirde sözleşme aynı şartlarla 1 yıl daha uzamış sayılacak.

ÜNİVERSİTELER

“Sosyal Güvenlik Kurumu/Üniversiteler Sağlık Hizmetleri Protokolü” ise SGK tarafından karşılanan ayakta/yatarak muayene, tetkik, tahlil ve tedavinin teminine ilişkin usul ve esasları düzenliyor.

Buna göre, protokol hükümleri, taraf olan üniversite bünyesinde hizmet veren tüm sağlık kurum ve kuruluşları için geçerli olacak.

Üniversite, SGK'dan doğmuş ve doğacak alacaklarını hiçbir suretle devir ve temlik edemeyecek.

Protokolde, yürürlükte olan SGK Sağlık Uygulama Tebliği ve Ödeme Genelgesi'ndeki hükümler esas olacak.

Protokolün geçerlilik süresi ve devamında, özel sağlık kurum ve kuruluşları ile yapılan sözleşmedeki düzenleme geçerli olacak.

FATURA BEDELLERİNİN ÖDENMESİ

SGK'nın yayımladığı “Fatura Bedellerinin Ödenmesi”ne ilişkin genelgede de alınacak sağlık hizmeti bedellerinin ödenmesine ilişkin usul ve esaslara yer verildi.

Buna göre, sağlık kurum ve kuruluşları verdikleri hizmet karşılığı SGK adına biri ayaktan tedavilere, diğeri yatarak tedavilere ait olamak üzere 2 fatura düzenleyecek. Eczane ve optik faturaları ise provizyon sistemi üzerinden ödenecek.

Kuruma gelen faturalar, hizmet sunucunun talebi doğrultusunda ya seçilecek örneklem içinde ya da tamamen incelenecek, yapılacak değerlendirme sonunda ödemeler gerçekleştirilecek.