Çoğu fıtık ameliyat edilmez

Doç. Dr. Mehdi Sasani (Amerikan Hastanesi beyin ve sinir cerrahisi uzmanı)

‘10 gün iyileşmiyorsa cerrahi müdahale deriz’

Bir grup doktor bel fıtığı hastasına “sakın ameliyat olma”, başka bir grup “mutlaka ameliyat olman lazım” diyor. Hangisi doğru?
-  Bel fıtığı tevavisi ile ilgili yanlış bilgiler var. Esas konu doğru tanı ve hastaya göre uygun tedavi. Eğer doğru teşhis koyar ve doğru hasta seçerseniz, o hastaya uygun doğru tedaviyi yaparsanız sonuç yüz güldürücü olur. Bel fıtığı tedavisinde iki yol var. İlki konservatif tedavi yani cerrahi dışı yöntemler. İlaç, istirahat, fizik tedavi ve rehabilitasyon ve omurga bölgesine yapılan ağrıyı bloklayan tedaviler. İkinci yol da cerrahi.

Ameliyat kararı almak için MR yeterli mi?

-  Bel fıtığı tümör değil ki hemen alınsın, radikal bir işlem yapılsın. Fimlerde fıtık görülse de biz filmleri tedavi etmiyoruz. Hastayı tedavi ediyoruz. Önemli olan hastanın yaşadığı belirtilerle MR bulgularının paralel olması. Hastayı değerlendirirken bazı parametrelere bakıyoruz. Ağrısı ne zaman ve ne şekilde başlamış, uyuşma var mı gibi soruları yanıtlıyoruz. İkinci parametremiz, nörolojik inceleme ve muayenede elde edilen bulgular. Üçüncü parametre belin MR görüntüsü ve diğer radyolojik tetkikler. Hepsi birlikte değerlendirilir.

-  Bizim işimiz matematik değil, yorum. Fizik tedavi ile cerrahi tedavi birbirlerine alternatif gibi anlatılıyor. Bazı hastalarda ne fizik tedavi ameliyata ne de ameliyat fizik tedaviye alternatif olabilir. Yani tek seçenek var. Literatürde çalışma yapılan merkezlere göre ameliyat olma yüzdesi farklı. Ancak ortalama yüzde 7-25 arasında değişiyor. Hastaya şans vermek lazım. Aslında fizik tedaviye bile gerek olmayabilir. Hastanın 7-10 gün istirahat etmesiyle vücuttaki birtakım fizyolojik mekanizmalar ağrıyı çözebilir. Çözdükten sonra hasta iyiye gidiyorsa fizik tedavi destek verir. Ama gerekirse biz ameliyat ederiz. Omurga cerrahları olarak diske biyomekanik kurallar göz önünde tutularak müdahale ediyoruz. Sinirin üzerine olan basıyı kaldırıyoruz. Ameliyat anlatıldığı gibi kötü değil. Konservatif tedavi yapan meslektaşlarımız cerrahi seni sakat bırakır dememesi lazım.

Hangi bel fıtığı hastaları gerçekten ameliyatlık?

-  Genelde 4 temel bulgu, güç kaybı, uyuşma, ağrı bir de reflekslerde azalma bize adresi gösteriyor. Ağrı iki şekilde oluyor. İlki diskin bozulmasına bağlı ağrı. Bu ağrıda sinir sıkışması, sinirin üzerinde baskı yok. İkinci tip ağrı diskin fıtıklaşmasından kaynaklanıyor. Fıtıklaşan disk siniri sıkıştırdığı için ağrı yapıyor. Fıtığın yerine göre ağrı ya sadece sağ, ya sadece sol ya da her iki bacakta da olabiliyor. Bazen hiç bel ağrısı da olmaz. Hem bel hem de bacak ağrısı da yapabilir. Bacak ağrısının kaynağı sinir sıkışması. Fıtığın diğer önemli bulgusu kas güç kaybı.Genelde hastaların Yüzde 28 oranında bacak güç kaybı oluyor. Her sinirin belli bir görevi var. Hangi sinire bası yapıyorsa klinik bulgular ona göre değişir. Kas güç kaybına bakarak sinirin durumunu anlıyoruz. Hastada 10 gündür motor kaybı, şiddetli ağrı var ve tedaviye rağmen iyileşmiyorsa cerrahi deriz. Sinire basıyı ne kadar erken ortadan kaldırırsanız iyileşme şansı o kadar yüksek. Bu nedenle konservatif tedavi sonuç vermiyorsa ve hasta kas güç kaybı varsa tabii ki cerrahi doğru seçenektir.

Fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı Dr. Eser Alptekin sorularımızı yanıtladı

‘Cerrahlar felçle korkutuyor’

Fıtık ameliyatlarının gereksiz yere yapıldığını mı düşünüyorsunuz?

-  Evet öyle düşünüyorum maalesef. Bel fıtığı hastalarının sadece yüzde 1’i gerçekten ameliyatlık. Ameliyatla hayatı rezil olan da çok, felç olan da... Bize geliyorlar, bakıyorum artık yapacak bir şey kalmamış. Ben de diyorum ki: Ameliyat edeceğinize doğru dürüst fizik tedavi ve rehabilitasyon yapın. Bel ağrılarının yüzde 50’den fazlası fıtıktan kaynaklansa da başka hastalıklarla (59 hastalıkla) karışma riski de var. Hastaya doğru sorgu, doğru tanı lazım.

Hangi bulgular bel fıtığı dedirtir?

-  Ağrı, bacaklarda duyu kaybı, refleks kusurları ve kaslarda ileri derecede gerginlik. Tabii bel fıtığını düşündüren başka bulgular da var: Ağrı kesicilerle geçmeyen bel ağrısı; kalça ve bacaklara vuran ağrı; bacakta ve bel bölgesinde uyuşma; sağ kalça ile sol kalça, sağ bacakla sol bacak arasında his farkı; bacağın belli yerlerinde, yani üzerinde baskı olan sinirin gittiği bölgelerde hissizlik; bacakların gücünde zayıflama varsa ve çabuk yoruluyorsa bel fıtığıdır.

Peki MR’da fıtık görünse?

-  Hastaların yüzde 70-80’inin MR’ında fıtıklaşma ve taşma görülür zaten. Ama bu ortada çok ciddi bir sorun olduğu anlamına gelmez. Sadece MR sonucuna bakarak ameliyata karar verilemez. Asıl önemli olan muayenede elde edilecek bulgular. İnsan vücudunun kendini onarma ve koruma yeteneği var. Buna da fırsat tanımak lazım.

Başka ülkelerde durum ne?

-  Aslında başka batılı ülkeler de çok farklı değil. Cerrahlar güçlü bir lobi. Ama ABD’de ameliyatlar giderek azalıyor.
Beli ağrıyan hasta kime gitsin?
-  Nörologlar daha tarafsız kalarak doğru uzmana yönlendirebilirler. Ben inanıyorum ki sorumluluk sahibi fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı gerekli görünce hastayı zaten beyin ve sinir cerrahına gönderir. Benim konsültanım nörolog. Onunla konuşup, gerekirse cerraha yönlendiriyoruz.

Hastalar ameliyata kolay mı ikna oluyor?

-  Evet çünkü çok korkutuluyorlar. “Felç olacaksın, tekerlekli sandalyeye düşeceksin, cinsel hayatın bitecek”. Hepsi yalan. Doğru tedaviyle hepsini engelemek mümkün. Benim gibi düşünen beyin ve sinir cerrahları da var. Ameliyatları yüzde 1’e indirmeye mecburuz.

Neden ameliyatlara karşısınız?

-  Çünkü riskleri var. “Pişman oldum” deme şansınız kalmıyor. Ama diğer tedavilerde pişman olma ve başka yöntemler deneme şansına sahipsiniz. Fizik tedavi ve rehabilitasyonla kaslardaki zayıflamayı bile giderebiliyoruz. Üstelik ameliyatlar çok pahalı.

Cerraha hasta göndermez misiniz?

-  Benim de beyin cerrahına gönderdiğim hastalar var tabii ki. Çok mecbur kaldığımda... Bacaklarda felç öncesi belirtiler, kasılmalar başlamış, idrar veya dışkı tutamama gelişmişse bile önce fizikoterapi ve rehabilitasyon programlarını deniyoruz. Eğer hasta tedaviye cevap vermiyorsa, durumu daha da ağırlaşıyorsa cerrahiye gönderiyorum. Ama 30 yıllık hekimlik hayatım boyunca ameliyat olmadığı için iktidarını kaybeden, felç olan, altına kaçıran hasta hiç görmedim.

Hastanın ağrısı çoksa?

-  Ağrı öcü değil. İnsan vücudunun yalan söylemeyen bir dili. Toptan ağrıdan kurtulmaya çalışmayın. Ağrıyı azaltabilirsiniz. Ama ağrıyı nöbetçi ya alarm sistemi gibi biraz bıramak lazım. Hastalar ağrısı bitince, “Hastalığım geçti” diyor. Halbuki bu bir bölgedeki ağrıyı ortadan kaldırma tedavisi değil. Hiç hissedilmezse insan her türlü hareketi yapar, beldeki siniri çok daha fazla bozar. Felçler meydana gelebilir. Hastayı sadece ağrısına göre değerlendirmek doğru değil.

Baştan sonra en sık bel ağrıyor

BAŞ ağrısından sonra insanları tıbbi tedavi görmeye zorlayan en önemli ikinci ağrı bel ağrısı. Bel ağrılarına en sık yol açan faktör tıbbi adı lomber disk hernisi olan bel fıtıkları. Bel fıtıklarının yüzde 90’ı istirahat ve ilaç tedavisiyle düzeliyor. Yüzde 5’i ise fizik tedavi ve cerrahiye ihtiyaç duyuyor. Türkiye’de yapılan omurga ameliyatlarının yaklaşık yüzde 60’ının bel fıtıklarına yönelik olduğu biliniyor. Aslında fizik tedavi ve rehabilitasyonla, cerrahi birbirine alternatif ya da rakip değil. Kimi hasta fizik tedavi ve rehabilitasyon tedavilerinden kimi de cerrahiden yararlanır.