Avian İnfluenza (Kuş Gribi) hastalığı nedir, belirtileri nelerdir?

İnfluenza A virüsleri hemaglutinin (H) ve nörominidaz (N) antijenlerine göre sınıflandırılır. Kuşlarda hastalık yapan influenza virüsünün 15 alt tipi bulunmaktadır.

Kümes hayvanlarını enfekte eden avian influenza A virusu, hastalığa neden olma yeteneğine göre ikiye ayrılır. Yüksek virülansa sahip olanlar, patojenitesi yüksek olan kuş gribine yol açar ki bunun bir kuş sürüsündeki mortalitesi %100’ü bulabilir. Kuşlar ilk belirtilerin başladığı gün içinde bile ölebilirler. Virulansı düşük olanlar ise çok daha hafif bir hastalığa neden olurlar. Her iki tablodan sorumlu viruslar şuan için H5, H7 ve H9 alt tiplerindendir.

Nasıl Bulaşır?

Hasta hayvanların akıntıları ve özellikle dışkı ile direkt temas; bulaşık yem, su, malzeme ve kıyafetlerle temas; klinik olarak hastalık belirtilerini göstermeyen su ve deniz kuşlarıyla temas bulaşa neden olabilir. Özellikle ölü veya canlı hastalıklı kuşlar ve kuşların atıklarına maruz kalan kişilere solunum ve temas yoluyla bulaşır.

Avian influenza virüsleri genellikle insanları doğrudan enfekte etmez ve insanlar arasında dolaşmaz. İnsanda avian influenza virüsleriyle oluştuğu bildirilmiş doğal enfeksiyon sayısı çok azdır. İnsanlardaki olguların enfekte kümes hayvanları veya kontamine yüzeylerle temas sonucunda geliştiği düşünülmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü tarafından insandan insana geçiş olmadığı belirtilmekle birlikte literatürde sağlık çalışanları, kümes hayvancılığında çalışan işçiler ve aile üyeleri arasında şüpheli geçiş olguları bildirilmiştir. Avian İnfluenza A nın bazı suşları (H5N1, H7N7 ve H9N2 vb.) sağlık çalışanları, aile bireyleri, tavukçuluk yapanlar ve tavuk imha ekiplerinde çalışanlarda insandan insana çok sınırlı bir biçimde de olsa bulaşabildiği anlaşılmaktadır.

Hastalık ülke içinde çiftlikler arasında hızlıca yayılım gösterebilir. Enfekte olmuş araçlar, elbiseler, ayakkabılar aracılığı ile bir yerden diğerine taşınırlar.

Doğrudan ya da dolaylı yollarla vahşi göçmen kuşların evcil kuşlara enfeksiyonu bulaştırması en önemli salgın nedenidir. Ayrıca, canlı kuş pazarları salgının yayılmasında önemlidir.

Bir ülkeden diğerine ise uluslararası canlı kümes hayvanları ticareti ve göçmen kuşlar aracılığı ile taşınabilmektedir.

Enfeksiyonun görüldüğü dönemlerde sulak alanlara girip çıkan araç ve insanlar ile yerleşim yerlerine taşınma riski vardır. Riskli dönemlerde avcılık faaliyetleri ile de hastalığın yerleşim yerlerine taşınma olasılığı bulunmaktadır.

Risk yaratan diğer bir durum da, hastalık çıkmış olan yerleşim yerlerinden kontrolsüz araç ve insan hareketleri ile yayılımıdır.

Hastalığın Güney Kore Cumhuriyeti, Vietnam, Tayland, Kamboçya, Endonezya başta olmak üzere asya ülkelerinde salgınlar yaptığı bildirilmiştir ancak Dünya Sağlık Örgütü bu ülkelere seyahat kısıtlaması getirmemektedir.

Belirtileri Nelerdir?

Hastalarda;

38°C üzerinde ateş ile birlikte öksürük,
Boğaz ağrısı,
Kırıklık,
Nefes darlığı,
İshal yakınmalarından bir ya da birkaçı bir arada görülmektedir.
Belirtilerin başlamasından önceki 10 gün içinde H5N1’den etkilenmiş bir ülkede kümes hayvanları ya da bilinen veya kuşkulu bir avian influenza olgusu ile temas öyküsü olması önemlidir. Kuluçka süresi ortalama 2-5 gün olmakla birlikte 17 gün sonra hastalık geliştiği de bildirilmiştir.

Hastalığının seyri:

Avian influenza’nın inkübasyon süresi, bilinen insan gribinden daha uzun olabilmektedir. Yakın zamandaki verilerde de kuluçka süresinin iki-beş gün olduğu, bununla birlikte bu sürenin sekiz güne kadar uzayabildiği belirtilmektedir. Bununla birlikte muhtemelen tanımlanamayan enfekte hayvan veya çevresel kaynaklarla temasa bağlı olarak üst limit 17 gün olarak bildirilmiştir.

Avian influenza infeksiyonunun başlıca klinik belirtileri hastalığa neden olan virüs subtipine bağlıdır. Başlangıç semptomları; hastaların çoğunda yüksek ateş (tipik olarak 38°C’den daha yüksek) ve alt solunum yolu semptomları ile birlikte grip benzeri bir hastalık şeklindedir. Boğaz ağrısı, öksürük ve kas ağrısı görülebilir. Üst solunum yolu semptomları nadiren mevcuttur. Avian influenza A/H5N1 ile meydana gelen infeksiyonda, H7 veya H9 virüsleri ile meydana gelen infeksiyondan farklı olarak nadiren konjunktivit mevcuttur. Bazı hastalarda hastalığın erken döneminde ishal, kusma, karın ağrısı, plöretik ağrı, burun ve diş eti kanamaları rapor edilmiştir.

Başlangıç semptomları sonrasında genellikle alt solunum yolu belirtileri gelişir ve hastaların hekime müracatında bu bulgular mevcuttur. Solunum sıkıntısı, takipne ve inspiratuar raller yaygındır. Balgam çıkarma değişkenlik gösterir ve bazen kanlı olabilir. Hastaların hemen hemen tümünde klinik olarak pnömoni mevcuttur. Radyolojik değişiklikler difüz, multifokal yama infiltrasyonlar, interstisyel infiltrasyonlar ve hava bronkogramları ile birlikte segmental veya lobüler konsolidasyon şeklindedir. Plevral efüzyon yaygın değildir. Hayatta kalan hastalarda akciğer hasarı ile ilgili radyolojik bulguların hastalıktan sonraki birkaç ay devam edebileceği vurgulanmaktadır. Ciddi olgularda mekanik ventilatör desteği gerekebilir. Solunum yetmezliğinin ilerlemesi difüz bilateral buzlu cam infiltrasyonu ve ARDS belirtileri ile ilişkilidir. Renal yetmezlik bulguları, bazen kalp dilatasyonu ve supraventriküler taşiaritmilerle seyreden kalp yetmezliği bulguları yaygındır.

Çocuklar avian influenza hastalığına karşı daha duyarlı olmakla birlikte, şimdiye kadar saptanan vakalar arasında çocuklar daha sık yer almıştır. Ayrıca avian influenza çocuklarda daha ağır seyretmektedir.

Pnömoni (viral ya da sekonder bakteriyel), KOAH alevlenmesi, miyokardit, miyozit, perikardit, renal yetmezlik, respiratuar yetmezlik, ventilatörle ilişkili pnömoni, pulmoner hemoraji, pnömotoraks, pansitopeni, Reye sendromu ve dokümante edilmiş bakteriyemi olmaksızın sepsis sendromu gibi komplikasyonlar gelişebilir. H5N1 diğer avian influenza A türlerine göre daha ciddi ve öldürücü seyretmektedir.

Tanısı Nasıl Konur?

Laboratuvar tanısında altın standart, virüs izolasyonudur. Şüpheli insan vakalarının hızlı laboratuvar doğrulaması genellikle influenza virüs antijenlerinin immünokromatografik veya immünfloresan tespiti ya da solunum örneklerinde H5 spesifik RNA’sının real-time-polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) ile tespit edilmesi ile yapılmaktadır. Ek olarak nükleoprotein gibi viral antijenlere karşı oluşan antikorları tespit eden ticari ELISA kitleri mevcuttur.

Tanı İçin Laboratuvar Kriterleri: Aşağıdakilerden en az birinin pozitif olması gerekir.

a) Klinik bir numuneden avian influenza A izole edilmesi,
b) Klinik bir numunede avian influenza A nükleik asit tespit edilmesi,
c) Avian influenza A spesifik antikor yanıtı (dört katı veya daha fazla artış veya tek bir yüksek titre).
Vaka Sınıflaması

Olası vaka: Klinik ve epidemiyolojik kriterleri taşıyan kişi.

Kuvvetle Olası vaka: İnfluenza A/H5 veya A/H5N1 testi insan influenzası için Avrupa Birliği Ağı Referans Laboratuvarlarına katılımı olmayan bir ulusal referans laboratuvarında pozitif olan kişi

Ulusal olarak doğrulanmış vaka: İnfluenza A/H5 veya A/H5N1 testi insan influenzası için Avrupa Birliği Ağı Referans Laboratuvarlarına katılımı olan bir ulusal referans laboratuvarında pozitif olan kişi.

Dünya Sağlık Örgütü tarafından doğrulanmış vaka: H5 için DSÖ ile işbirliği yapan bir laboratuvarda doğrulanmış kişi

Kimlerden numune alınmalı:

Hasta veya ölü kanatlı hayvan teması öyküsü bulunan ve 38 °C’nin üzerinde ateş ile birlikte

Öksürük
Boğaz ağrısı
Kırıklık
Nefes darlığı
İshal
yakınmalarından bir ya da birkaçı bir arada bulunan hastalardan nazofarengeal sürüntü veya aspirat, nazal aspirat, BAL, doku örneği (biyopsi/otopsi) numunelerinden uygun olan numune alınarak gönderilecektir.

Tedavisi Nasıldır?

Hastalığın tedavisinde antiviraller (Nöraminidaz inhibitörleri: oseltamivir ve zanamivir) kullanılmaktadır. Bu ilaçların, belirtiler başladıktan sonra ilk 48 saat içinde başlanması gerekmektedir. Oksijen ve ventilatör desteği ile destekleyici bakım, tedavinin temelini oluşturmaktadır.

Korunmasız riskli teması olan kişiler profilaksi alacaktır. Korunmasız temaslılar var ise enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile birlikte koordineli olarak profilaksi başlanır. Profilaksi temaslının kayıtlı olduğu Toplum Sağlığı Merkezi tarafından başlanarak 10 gün takip edilecektir.

Profilaksi doğrulanmış veya olası vaka ile ilk temastan sonra mümkün olduğu kadar çabuk, ilk 48 saat içinde başlanmalıdır. Bu mümkün değil ise son temastan sonraki 7 gün içerisinde profilaksi başlanabilir.

Kemoprofilaksi için oseltamivir, standart influenza profilaksisi (1x75mg) yerine, tedavi dozunda (2x75mg) temas kısa süreli ve devam etmiyorsa 5 gün, yoğun ve sürekliliği olan temaslarda 10 gün süre ile verilmelidir.

Erişkin hastalar gibi çocuk hastaların da tedavisinde antiviraller (Nöraminidaz inhibitörleri: oseltamivir ve zanamivir) kullanılmaktadır. Bu ilaçların, belirtiler başladıktan sonra ilk 48 saat içinde başlanması gerekmektedir. Oksijen ve ventilatör desteği ile destekleyici bakım, tedavinin temelini oluşturmaktadır.

Çocuklarda oseltamivir dozu şu şekilde hesaplanır;

2 haftadan – 1 yaşa kadar 6 mg/kg /gün iki dozda,

1 yaş – 12 yaş arası çocuklarda (Kilograma göre)

15 kg ve altında 2 x 30 mg,
15.1 – 23 kg arası 2 x 45 mg,
23.1 – 40 kg arası 2 x 60 mg,
40.1 kg ve üzeri 2 x 75 mg,
Avian influenza tespit edilmiş kanatlıların itlafında görev alan personelin, itlaf sırasında yoğun maruziyet olması nedeni ile, itlaf süresince ve bilinen son temastan sonrasındaki 5 gün süresince profilaksi alması uygundur.

Korunma Yolları Nelerdir?

Eğer bir kişi Avian influenza enfeksiyonu açısından kesin tanı almışsa veya şüpheleniliyorsa ve hastaneye yatması gerekmiyorsa;

Avian influenza enfeksiyonu için riskli teması olan kişiler son temaslarından sonraki 10 gün boyunca ateş, öksürük, solunum sıkıntısı ile baş ağrısı, boğaz ağrısı, bulantı-kusma ve ishal gibi diğer erken semptomların olup olmadığını takip etmelidirler.
Evindeki ve toplumdaki diğer kişilere hastalığı bulaştırma riski nedeni ile evindeki diğer kişilerden farklı bir odada oturmalı,
Öksürdüğünde veya hapşırdığında bir mendille (tercihen kağıt mendille) ağzını kapatmalı, kullanılmış mendiller ağzı kapalı ve delik olmayan naylon poşetlere konularak ağzı kapatılarak ikinci bir naylon poşet içerisinde atılmalı,
Ellerini sıklıkla yıkamalı;
Başka bir kişi/kişiler ile aynı ortamı paylaştığı (ev, sokak, toplu taşıma araçları, hastane vb.) zaman yüz maskesi takmalı,
Kişisel eşyalarını başkaları ile paylaşmamalı, ev halkının bardak, tabak, havlu gibi eşyalarını kullanmamalı; eğer kullanması gerekirse bu eşyaları iyice su ve sabunla yıkamalıdır.
Ayrıca bulgularını takip etmeli, eğer hastalığında bir kötüleşme olursa acil tıbbi yardım istemelidir.
Hasta olmamak için:

Hastalık şüphesi olan ölü ya da canlı kanatlı hayvanlarla temas edilmeden önce gerekli temas önlemleri (eldiven ve maske) alınmalıdır.
Şüpheli materyale çıplak elle dokunulduğunda eller mutlaka sabunla yıkanmalıdır.
Denetimden geçmiş ürünler tüketilmelidir.
Kanatlı hayvanlar uygun koşullarda iyice (60-70 derece) pişirilmelidir, az pişmiş olarak tüketilmemelidir.
Hastalık şüphesi olanlar hızlıca sağlık merkezlerine başvurmalıdır.
Hasta olan veya hasta olduğundan şüphelenilen kişilerle temas eden aile yakınları ve sağlık çalışanları koruyucu maske ve önlük kullanmalıdırlar.

Dolaşan virüslerdeki majör veya minör antijen değişiklikleri nedeniyle grip aşısının bileşimi her yıl değişmektedir. Halen var olan grip aşıları insana özgü influenza virüs suşlarına karşı koruyucudur ve avian influenza virüsüne karşı korunma sağlamaz. Bununla birlikte, kümes hayvanları arasında patojenitesi yüksek kuş gribi salgını yaşanan ülkelerde temas riski yüksek olan kişilere, bu aşının yine de kullanılması önerilmektedir. Böylece insana özgü influenza virüsü ve kuşa özgü influenza virüsü ile oluşabilecek bir ko-enfeksiyon sırasında herhangi bir gen değiş tokuşu olması, dolayısıyla pandemik potansiyeli olan bir suşun ortaya çıkması olasılığı azaltılabilir.

Kimler Riskli Gruptadır?

Ölü ya da canlı hasta hayvanlarla veya hayvan atıklarıyla doğrudan teması olan kişiler en büyük risk altındadırlar. Ayrıca hasta insanlarla teması olan sağlık çalışanları da risk altındadır.

Gebelik, diğer influenza türleri gibi avian influenzanın seyrini de ağırlaştımaktadır.

Hamile ve emziren kişiler için özel bir uygulama gerekmeyip diğer hastalara yapılan önerilerle aynıdır. Sadece annenin bebeğine yaklaşırken yüz maskesi takması önerilir.

Hastalık etkeni

Hastalık etkeni Orthomyxoviridae familyasından Influenza gurubuna ait, tek sarmallı, RNA taşıyan Influenza A virusudur. Influenza viruslarının A, B ve C olarak 3 tipi tanımlanmıştır  A tipi Influenza virusunun yüzeyinde antijenik özellik gösteren “hemagglutinin” (H) ve “neuraminidase” (N) olarak iki grup protein bulunmaktadır. Birinci grup olan hemagglutinin proteininin H1-H16 arasında 16 farklı alt tipi, ikinci grup olan neuraminidase proteininin ise N1-N9 arasında farklı 9 alt tipi bulunmaktadır. İnfluenza A virusleri bu yüzey proteinlerden taşıdıkları alt tiplere göre isimlendirilmektedir (H5N1 gibi). Bu durumda İnfluenza A virüsunun 144 alt tipi bulunmaktadır. (16 x 9 =144)
Günümüzde İnfluenza A virüslerının H5 ve H7 protein taşıyan alt tipleri patojenik suşlar olarak kabul edilmektedir. Bu suşlar % 100'lere varan düzeyde ölümlere sebep olabilirler. Diğer suşlar ya çok az hastalık belirtisine sebep olurlar ya da hiç fark edilmezler.
Fakat bununla beraber bu virusların antijenik yapılarında hızla değişim eğilimi vardır. Düşük patojeniteye sahip suşlar hızla değişime uğrayarak öldürücü gerçek suşlar haline dönüşebilir.

İnfluenza virusları ılıman ve kutuplara yakın bölgelerdeki insanlarda, domuz ve at topluluklarında özellikle kış mevsiminde, tropikal ve subtropikal bölgelerde ise bütün yıl boyunca görülmektedir. Buna rağmen kanatlı ve deniz memelilerinde influenza salgınları herhangi bir zamanda çıkabilmektedir.