Kalp ameliyatlarında yeni teknikler cerrahları ikiye böldü

Minimal invazif teknik... Robot ameliyatları... Klasik açık kalp ameliyatı ve Off-Pump tekniÄŸi... SaÄŸlamcı doktorlar, en denenmiÅŸ ve baÅŸarı oranı en yüksek açık kalp ameliyatlarında ısrarcı.51 yaşındaki hasta uzun bir süredir ameliyat olması gerektiÄŸini biliyordu. En küçük zorlamalarda bile soluÄŸu kesiliyordu çünkü. Acilen yeni bir kalp kapakçığına ihtiyacı vardı. Ne var ki ameliyat onu korkutuyordu. Doktorlar kalbine ulaÅŸabilmek için göğüs kemiÄŸini keserek, göğüs kafesini açacaklardı. Fakat daha sonra Ä°nternetten minimal invaziv kalp ameliyatının yapıldığını öğrendi. Birkaç santimlik kesikten yapılan bu ameliyat aklına yatmıştı. Doktorlar önce huni biçiminde küçük bir kesik açtılar. Hastanın yemek borusuna takılı ultrason sonda sayesinde kalp kaslarının ritmik hareketleri bir ekran üzerinde izlenebiliyor. Hastaya özel hortumlarla kalp-akciÄŸer makinesi baÄŸlandıktan sonra küçük bir plastik tüpten koroner atardamara kalyum içerikli bir çözelti verildi. Kalyum iyonları kalbin hareketini durdurur.. Ameliyatın baÅŸlamasından yarım saat sonra saat 10’da EKG üzerinde bir sıfır çizgisi göründü. Bu kalbin artık durduÄŸunu gösteriyordu, kalbin görevini kalp-akciÄŸer makinesi üstlenmiÅŸti. Doktor, makasla kireçlenmiÅŸ aort kapağını kesince ‘çıt’ diye bir ses çıktı. Bu kadar küçük bir kesikten kalp kapakçığı dikmek hiç de kolay deÄŸil. Bunun için belli bir deneyim gerekiyor. Çünkü bundan sonraki iÅŸ daha zordur. Ana atardamarın kıvrılması gerekir. Fakat hastanın ameliyatı baÅŸarılı geçti, saat 12.15’de kalbi yeniden çalıştırıldı. Ertesi sabah kahvaltısını eden hastanın hiç aÄŸrısı yoktu ve bir hafta sonra da mutlu bir ÅŸekilde taburcu edildi. EndiÅŸeler varAslında minimal invaziv operasyon ilk bakıştı sıradan bir ameliyat gibi algılanmakta. Ãœstelik aynı teknikle Bypass ameliyatı da gerçekleÅŸtirilmekte. Bununla birlikte birkaç yıl önce büyük bir ilgiyle karşılanan geliÅŸme artık kimi uzmanlarda kaygı yaratmaya baÅŸladı. Karın cerrahisinde, ilk baÅŸtaki ÅŸiddetli tartışmalara raÄŸmen, endoskopik mesane ve apandis ameliyatları iyice yaygınlaÅŸtı. Peki 40’lı yıllara kadar neredeyse hiç kimsenin ameliyat etmeye bile yanaÅŸmadığı kalpte durum nedir? ÖrneÄŸin kalp ameliyatlarının yaklaşık olarak %4’ünün minimal invaziv teknikle yapıldığı Almanya’da uzmanlar iki cepheye ayrılmış durumda. Leipzig Ãœniversitesi Kalp Cerrahisi KliniÄŸi’nde minimal invaziv cerrahiyle devrim yaratmak isteyen grup, yeni tekniÄŸin beÅŸ ila on yıl içinde yaygınlaÅŸacağından emin. Öte yanda ise yeni tekniÄŸe hiç sıcak bakmayan grup, kalp cerrahisiyle elde edilen baÅŸarılı sonuçların, kuÅŸkulu avantajları bulunan yeni bir teknik yüzünden tehlikeye atılmasını doÄŸru bulmuyor. Karşı olanlarÖrneÄŸin Alman Toraks Kalp ve Damar Cerrahisi BirliÄŸi’nin açış konuÅŸmasını yapan kalp cerrahı Reiner Körfer, ‘son 30 yıl içinde kalp cerrahisinde bugünkü duruma gelebilmenin tüm zorluklarını yaÅŸadım ve ÅŸimdi bazılarının yeni yöntem var demeleri üzerine saÄŸlıklı yöntemden vazgeçecek deÄŸilim’, ÅŸeklinde konuÅŸtu. Gerçi minimal invaziv ameliyatla aort kapakçığı deÄŸiÅŸimi, üzerinde en az durulan yöntem. Ameliyattan geriye küçük yara izi kalsın diye, daha uzun bir ameliyat süresi göze alınmakta. Bu da hastayı zorladığı gibi masrafları da arttırıyor. Fakat bununla birlikte itinayla seçilmiÅŸ hastalarda, sonuçların genelde klasik ameliyatlar kadar iyi sonuçlandığı da bir gerçek. Bu baÅŸarı seviyesi, en azından bazı araÅŸtırmalara göre, sol kalp karıncığı ve sol kulakçık arasında yer alan mitral kapak deÄŸiÅŸimi ya da onarımında yakalanmış. Ameliyat saÄŸ göğsün altında açılan küçük bir kesikten, uzun saplı özel enstrümanlarla da yapılmakta ve bu durumda endoskopik bir kamera bedenin içini göstermekte. Bu ameliyattan geriye kalan iz, en azından kadınlarda memenin altında kaldığı için, hiç görünmez bile. Tehlikesi nerede?Fakat ilginç bir biçimde tam da mitral kapak ameliyatı, cerrahide kullanılan yeni yöntemlerin tehlikeli olabileceÄŸini gösterdi. Yöntem yeni yeni uygulanmaya ilk baÅŸlandığında çok sayıda komplikasyonlar ortaya çıkmıştı. Bazı ameliyatlar sırasında kalp-akciÄŸer makinesi (kasıktan sokulan hortum kalbe doÄŸru itilir) ana atardamarı yırtınca, birkaç hasta yaÅŸamını yitirmiÅŸti. Ama artık yöntem her ne kadar güvenli sayılacak kadar geliÅŸtirildiyse de, her yeni yöntemin riskleri de beraberinde getirdiÄŸi kanısı geçerliliÄŸini hala korumakta. Kimi doktorlar, baÅŸarısı kanıtlanmış yöntemlerden vazgeçmiyor. Bu, özellikle de Bypass ameliyatları için geçerli. Kalp kasları daha önce zarar görmemiÅŸ 75 yaÅŸ altı hastaların klasik kalp ameliyatı sırasında ölme riski yaklaşık %1’dir. Kalp koroner damarları daraldığında kardiyologlar, damarların en dar kısmına stent yerleÅŸtirilerek açık kalmasını saÄŸlar. Gerçi bu yöntemin uzun vadedeki etkisi pek iyi deÄŸil, ama lokal anesteziyle yerleÅŸtirildiÄŸinden hastalar için önemli bir avantaj sayılır. Kalp cerrahları ise, koroner damarları Bypass ile açmayı tercih ediyor. Bu yöntemin uzun vadedeki etkisi çok daha iyi, ama hastalar açık kalpten ürktükleri için kardiyologa gidiyorlar. Ä°ÅŸte minimal invaziv ameliyatı savunan doktorlar yöntemin bu yüzden yaygınlaÅŸtırılmasından yanalar. Almanya’da düştüMinimal invaziv cerrahisi önceleri sadece karın ve eklem ameliyatlarında uygulanıyordu. Aradan geçen zaman gösterdi ki teknik, kalpte çok daha zor iÅŸlemekte. Almanya’da 2003 yılında gerçekleÅŸtirilen 71 855 Bypass ameliyatından sadece 821’i minimal invaziv teknikle yapılmış ve 1999 yılıyla karşılaÅŸtırıldığında bu sayı düşmüş. Ölüm oranı ve komplikasyonlar hakkında güvenli veriler henüz yok. Ve kardiyologların stentleri günden güne iyileÅŸirken, yeni cerrahi teknik sınırlı kaldı. Doktor çok duyarlı parmak uçlarına sahip olsa bile kaburgaların arasından ancak kalbin ön ve yan duvarından iki tıkalı koroner damarı açabiliyor. Oysa hastaların çoÄŸu arka kalp duvarında da üç veya daha fazla giriÅŸime ihtiyaç duyar.Robotlar ameliyatta Ä°ÅŸte bu noktada robotlar devreye girdi. Ãœlkemizde de bir hastahanede uygulanan robot ile kalp ameliyatında göğüs kemiÄŸi kesilmiyor. TekniÄŸin iyi bir geleceÄŸi var. Ameliyat sırasında hastanın bedeni üç boyutlu bir ekran üzerinde takip ederek robotun kollarını yönetiliyor. Ahtapotunkine benzer kollar kaburgaların arasında göğüs boÅŸluÄŸuna giriyor. Kollardan birinde bir kamera, diÄŸerlerinde ise cerrahın yönlendirdiÄŸi aletler bulunuyor. Cerrah hastanın üç metre uzağında oturmasına raÄŸmen göğüs kafesinin içini ameliyat edebiliyor. Fakat robotlu kalp ameliyatı yine de en az tercih edilen tekniklerden biri. Ãœlkemizde yeni baÅŸladı, Almanya’da ise 2003 yılında sadece 31 robotlu kalp ameliyatı yapılmış. Ãœlkemizde seçme hastalar robotla ameliyat ediliyor, bazı durumlarda ise açık kalp ameliyatına geçilmek durumunda da kalınıyor.Yeni bir teknik dahaMinimal invaziv tekniÄŸine dahil olanlar arasında gelecekte ÅŸansı olan bir yöntem var: Off-Pump tekniÄŸi. Yöntem, minimal invaziv Bypass ameliyatları dışında, klasik yani büyük kesikli ameliyatlarda da kullanılabiliyor. Minimal invaziv olarak tanımlanması da aslında tekniÄŸin uygulanması sırasında kalp-akciÄŸer makinesine gerek duyulmamasına dayanır. Operasyon sırasında sadece ameliyat edilecek bölgeler durdurulmakta ve kalbin arka duvarına da ulaÅŸmak mümkün. Kalbin ucuna yapışan vakumlu bir baÅŸlıkla, kalbin özgün duruÅŸu deÄŸiÅŸtirildiÄŸinde kalbin diÄŸer bölgeleri çalışmaya devam ediyor. Ne var ki bu yöntem de sert eleÅŸtiriler aldı. New England Journal of Medicine dergisinde yayımlanan bir araÅŸtırma, Off-Pump tekniÄŸinde damarların konvansiyonel ameliyata kıyasla daha çabuk kapandığını gösteriyor. Buna göre ameliyattan üç ay sonra damarların %83’ü açık kalırken, klasik ameliyatla %98’i açık kalmakta. Bugüne kadar ki verilere bakıldığında minimal invaziv kalp cerrahisinin bilançosu on yıllık deneyimden sonra pek parlak sayılmaz. Yöntemler sadece belli baÅŸlı hastalara uygun, ameliyat süresi uzadığı için de daha pahalıya mal olmakta. Küçük yara izinden baÅŸka avantajı yok gibi. Uzun vadeli sonuçları yansıtan çalışmalar henüz yeterli olmasa da yeni uygulanmaya baÅŸlanan yöntemlerin daha riskli olduÄŸu da bir gerçek. Peki minimal invaziv kalp cerrahisinin yaygınlaÅŸması mümkün mü? Bu tekniÄŸi savunan doktorlara göre evet. Çünkü her ne kadar klasik ameliyatlardan daha iyi deÄŸilseler de küçük yara izi nedeniyle hastalar tarafından tercih ediliyorlar. Kalbe giden üç yolKonvansiyonel kalp ameliyatıKapakçık veya Bypass ameliyatı olsun, hastanın göğüs kemiÄŸi kesildikten sonra kaburgalar özel bir aletle saÄŸ ve sola doÄŸru çekilerek kalbin tamamen açıkta kalması saÄŸlanır. Minimal invaziv kapakçık ameliyatıAort kapakçığının deÄŸiÅŸtirilmesi için göğüs kafesinin üst kısmı kesilmekte ve cerrah huni biçimli açıklıktan çalışır. Mitral kapak ameliyatında uzun saplı bir enstrüman saÄŸ göğsün altından açılan küçük bir kesikten kalbe itilir. Endoskopik kameranın ekrana yansıttığı görüntü doÄŸrudan doÄŸruya ameliyat bölgesini gösterir. Minimal invaziv Bypass ameliyatıSol göğüs altındaki kesikten ya da göğüs kemiÄŸinin alt kısmının kesildiÄŸi bir bölgeden koroner damara ulaşılır. Bu ameliyat kalbe takılan vakumlu bir aletle çalışan kalp üzerinde gerçekleÅŸtirilmekte. Â