Hormon tedavisinin yaldızı döküldü
Güncelleme Tarihi:
Banu TUNA
Oluşturulma Tarihi: Temmuz 20, 2002 21:57
Amerikan Kadın Sağlığı İnisiyatifi (WHI) tarafından yapılan araştırmanın sonuçları 17 Temmuz'da Amerikan Tabipler Birliği'nin yayın organı JAMA'da yayınlanıp, basında da geniş yer bulunca menopoz dönemindeki kadınlar arasında panik yaşandı.
Rapora göre hormon tedavisi meme kanseri ile kalp hastalığı riskini artırıyor. İyi yanı ise bağırsak kanseri ve kemik kırılmalarında düşüş sağlaması. Ağustos ayında Türkçe JAMA'da tamamı yayımlanacak olan rapor hekimler tarafından değerlendirildi. Araştırmayı yapan doktorlar bundan sonra hormon tedavisinin menopoz sonrası ilk 5 yıl kullanılıp sonra bırakılmasını tavsiye ediyor. Türk jinekologlar da raporun sonuçlarını dikkate alıyor. Önemli olan, hastaların tek tek özel durumları. Meme kanserini tetikleyecek diğer risk faktörlerinin olup olmaması, iyi bir yarar-zarar hesabı yapılması.
Türkiye'de menopoz döneminde bulunan kadın sayısı 5 milyon. Bunların çok küçük bir bölümü hormon tedavisi görüyor; kullananların büyük çoğunluğu ilk beş yılın içinde. İşte bu kadınlar, geçen hafta Amerikan Tabipler Birliği'nin yayın organı JAMA, östrojen ve progesteron içeren hormon tedavisinin risklerinin düşünüldüğünden daha fazla olduğunu ortaya koyan bir araştırma yayımlayınca, telaşa kapıldı.
RİSK BİLİNİYORDU
Hormon terapisinde meme kanseri riski bulunduğu önceden de biliniyordu. Buna karşılık menopozla birlikte ortaya çıkan sıcak basması, depresyon, kemik erimesi, Alzheimer ve kalp hastalıkları gibi sorunlar üzerindeki olumlu etkisi nedeniyle meme kanseri riskine rağmen hormon tedavisi tercih ediliyordu. Doktorlar bir fayda-zarar hesabı yapılması gerektiğini, hormon tedavisinden elde edilen yararın, meme kanseri riskinden daha fazla olduğunu, tedavinin kadının yaşam kalitesini arttırdığını savunuyorlardı.
ARAŞTIRMANIN SONUÇLARI
Amerikan Kadın Sağlığı İnisiyatifi (WHI) araştırmaya 1993'de başladı. Araştırmaya, menopoz sonrası dönemdeki 50-79 yaş arası 16 bin 608 kadın katıldı. Bunların bir bölümüne östrojen artı pregesteron tedavisi uygulandı. Kontrol grubu ise plasebo (sahte ilaç) almaktaydı. Aslında 8.5 yıl sürmesi planlanan proje, bir grup kadın için 31 Mayıs 2002'de kesildi. Çünkü kabul edilebilir sağlık riskinin üzerine çıkılmıştı. Ancak araştırma sadece östrojen alan ve yumurtalığı ve rahmi önceden ameliyatla alınmış kadınlar üzerinde hala sürdürülüyor. Mart 2005'te sona erecek. Araştırmanın geçen hafta kadınları telaşlandıran sonuçları şöyleydi:
Östrojen-progesteron kullanan 10 bin kadın arasında, plasebo grubuna göre fazladan 7 kişi koroner kalp hastalığına yakalandı.
Östrojen-progesteron grubunda diğerine göre fazladan 8 meme kanseri vakası görüldü.
Bu grupta diğer gruba göre fazladan 8 damar tıkanıklığı vakası görüldü.
Buna karşılık plasebo grubunda, östrojen-progesteron grubuna göre fazladan 6 bağırsak kanseri ve fazladan 5 kemik kırılması vakasına rastlandı.
Yani araştırma, östrojen artı progesteronun tek iyi yanının kemik kırılmasıyla bağırsak kanseri riskini azaltması olduğu, sanılanın aksine kalp rahatsızlığı riskini de düşürmediği sonucuna varıyor. Araştırmaya katılan doktorlar bugüne kadarki uygulamanın aksine artık hormon tedavisinin ömür boyu sürdürülmemesini ve ilk 5 yıldan sonra kesilmesini tavsiye ediyor.
JAMA'da bu araştırmayı yorumlayan hekimlerden New England Tıp Merkezi doktoru Dr. Kenneth Noller şöyle diyor: ‘‘Kısa bir süre için östrojen tedavisi menopoz sonrası için mükemmel bir çözüm gibi görünüyordu. Östrojenin Alzheimer'ı geciktirdiği ve koroner hastalıkları engellediği sanılıyordu. Bundan sonra doktorlar hormon replasman tedavisini önerirken çok daha dikkatli olmalılar. Hormon tedavisi önceden sanıldığı gibi bir mucize değil. Doktorlar kadınları konu hakkında bilgilendirmeli, fayda zarar hesabını iyi yapmalı ve hastalarının kişisel durumlarını doğru değerlendirmeli.’’ Harvard Tıp Fakültesi'nden Dr. Graham Colditz ise hormon tedavisi konusunda daha iyimser ve ‘‘Tek bir kadın için maksimum zarar riski aslında çok düşük’’ diyor.
Östrojen yumurtalık kanseri riskini arttırıyor
JAMA'nın aynı sayısında yayımlanan bir başka araştırma da, Bethesda Ulusal Kanser Enstitüsü'nün, bir meme kanseri araştırma projesi için 44 bin 241 kişi arasında yaptığı incelemenin sonuçlarını ele alıyor. Bu araştırmaya göre hormon tedavisi olarak sadece östrojen kullanan bu kadınlarda yumurtalık kanseri gelişme riski, hiç östrojen kullanmayanlara göre yüzde 60 daha fazla.
TÜRK DOKTORLAR NE DİYOR?
Prof. Dr. Selçuk Erez (Jinekolog)
Artık ilk 5 yıl için vereceğim
Beni rapor yayınlandıktan sonra hergün ortalama 5-10 hastam arıyor. Paniklemeye lüzum yok. Bu konuda daha fazla araştırmaya ihtiyaç var. Veriler sürekli değişiyor, 4 sene önce yapılanın tersini söyleyen araştırmalar var. Fakat pratikte ben hasta veya hekim olsam bütün bunlar ayyuka çıktıktan sonra kullanmakta ve tavsiye etmekte tereddüt ederim. Bugünkü eğilim, östrojeni ilk 5 sene kullan diyor. Rapordan çıkan sonuç bu. Daha önce ömür boyu kullanılmalı deniyordu. Hormon tedavisinin faydalarını ise başka yöntemlerle sağlamaya çalışmak gerekiyor. Mesela şimdi kemik erimesini egzersizle ve diğer ilaçlarla gidermeye çalışacağız. Bunun için kalsiyum takviyesi yapılmalı. Kemik erimesini engelleyen, östrojen haricinde ilaçlar da var. Östrojen kullanımında bağırsak kanseri olasılığı azalıyor. Demek ki ilk 5 yıldan sonra östrojen kesilirken ailede bağırsak kanseri geçmişi olanlar varsa onların sık sık kontrolden geçmesi, kolonoskopi yaptırması gerekiyor. Östrojenin kalbe tesir etmediği de ortaya çıktı. Alzheimer'a iyi geldiği iddia ediliyordu. Bu etki de başka ilaçlarla giderilmeye çalışılacak ama östorojen kadar etkili mi bilmiyorum. İleri yaşta vajinada meydana gelen büzülme ve idrar tutamama, vücutta emilmeyen östrojen tipleriyle idare edilecek. Ben hastalarıma içinde premarin etken maddesi bulunan ve raporda adı geçen ilaçları veriyordum. Çünkü ABD'de en fazla incelenmiş olan ilaçtı. Şimdi aynı argüman bana bu ilacı kullanma diyor. Tabii bunlar peygamber lafı değil ama temkinli olmak lazım. Ben bundan sonra hastalarıma östrojeni menopoza girdikten sonraki ilk 5 sene kullan, sonra bırak diyeceğim. Bu arada önümüzdeki beş yılda diğer ilaçlar da değerlendirilecektir.
Prof. Dr. Erkan Topuz
(Çapa Tıp Fakültesi Onkoloji Kürsü Başkanı)
Biz zaten hiç tavsiye etmedik
Bizler onkolog olarak zaten hiçbir zaman tavsiye etmedik hormon replasman tedavisini. Özellikle de ailede veya kişide meme kanseri geçmişi varsa. Bu kişilere kesinlikle yasaklarız. İstatistiklere de inanmak lazım ama 2 sene sonra başka istatistik sonuçlar çıkacak. Kesin olan birşey var ki meme kanseri geçirenler kullanmasın. Yumurtalık kanserinden de bahsediliyor raporda. Meme ve yumurtalık kanserleri genellikle kardeş kanserlerdir. Yani birine yakalananın diğerine de yakalanma riski daha fazla. Östrojen ve progesteron reseptörleri pozitif olanlarda kesinlikle östrojen kullanılmaz hatta anti-östrojen verilir. Meme kanserinin tedavisi östrojen blokajına dayanır.
Dr. Can Gürbüz (Türkiye Meme Vakfı Başkanı, genel cerrah)
Rakamları doğru yorumlamak lazım
Biliyorsunuz insanları kandırmanın en kolay yolu, istatistik rakamları farklı yorumlamakla oluyor. Bu durum çok vahim bir sağlık sorunu olarak gösteriliyor. Binlerce kadın bir anda dehşete düştü. Zaten hormon kullanmak konusunda bazı çekinceleri vardı. Hiçbir kadın yok yere ilaç kullanmak istemez. Yayımlanan çalışmayı bir bütün olarak değerlendirmek gerekiyor. Hormon kullanan 10 bin kadından 38 tanesi, kullanmayanlardan 30 tanesi meme kanserine yakalanmış. Yani 10 bin kadında sadece 8 tane daha fazla meme kanseri görülmüş. Bahsi geçen araştırma menopoz sonrası tüm hormon tedavilerini içermiyor. Sadece hormon olarak östrojen ve progesteron içeren tedavi yöntemlerini içeriyor. Halbuki sadece östrojen kullanılarak da hormon tedavisi yapılıyor. Yine bu çalışmada östrojen ve progesteron tam doz olarak kullanılmış. Halbuki daha küçük dozlarda da kullanılabileceği ve yan etkilerin böyle olmayabileceği aynı makalede belirtilmiş. Menopoz sonrası hormon kullanan kadınların yüzde 20 daha uzun yaşadıkları bilimsel olarak ispatlanmış bir konu, bundan bahsedilmiyor.
Türkiye'de menopoz döneminde bulunan kadın sayısı 5 milyon. Bunların çok küçük bir bölümü hormon tedavisi görüyor; kullananların büyük çoğunluğu ilk beş yılın içinde. İşte bu kadınlar, geçen hafta Amerikan Tabipler Birliği'nin yayın organı JAMA, östrojen ve progesteron içeren hormon tedavisinin risklerinin düşünüldüğünden daha fazla olduğunu ortaya koyan bir araştırma yayımlayınca, telaşa kapıldı.
RİSK BİLİNİYORDU
Hormon terapisinde meme kanseri riski bulunduğu önceden de biliniyordu. Buna karşılık menopozla birlikte ortaya çıkan sıcak basması, depresyon, kemik erimesi, Alzheimer ve kalp hastalıkları gibi sorunlar üzerindeki olumlu etkisi nedeniyle meme kanseri riskine rağmen hormon tedavisi tercih ediliyordu. Doktorlar bir fayda-zarar hesabı yapılması gerektiğini, hormon tedavisinden elde edilen yararın, meme kanseri riskinden daha fazla olduğunu, tedavinin kadının yaşam kalitesini arttırdığını savunuyorlardı.
ARAŞTIRMANIN SONUÇLARI
Amerikan Kadın Sağlığı İnisiyatifi (WHI) araştırmaya 1993'de başladı. Araştırmaya, menopoz sonrası dönemdeki 50-79 yaş arası 16 bin 608 kadın katıldı. Bunların bir bölümüne östrojen artı pregesteron tedavisi uygulandı. Kontrol grubu ise plasebo (sahte ilaç) almaktaydı. Aslında 8.5 yıl sürmesi planlanan proje, bir grup kadın için 31 Mayıs 2002'de kesildi. Çünkü kabul edilebilir sağlık riskinin üzerine çıkılmıştı. Ancak araştırma sadece östrojen alan ve yumurtalığı ve rahmi önceden ameliyatla alınmış kadınlar üzerinde hala sürdürülüyor. Mart 2005'te sona erecek. Araştırmanın geçen hafta kadınları telaşlandıran sonuçları şöyleydi:
Östrojen-progesteron kullanan 10 bin kadın arasında, plasebo grubuna göre fazladan 7 kişi koroner kalp hastalığına yakalandı.
Östrojen-progesteron grubunda diğerine göre fazladan 8 meme kanseri vakası görüldü.
Bu grupta diğer gruba göre fazladan 8 damar tıkanıklığı vakası görüldü.
Buna karşılık plasebo grubunda, östrojen-progesteron grubuna göre fazladan 6 bağırsak kanseri ve fazladan 5 kemik kırılması vakasına rastlandı.
Yani araştırma, östrojen artı progesteronun tek iyi yanının kemik kırılmasıyla bağırsak kanseri riskini azaltması olduğu, sanılanın aksine kalp rahatsızlığı riskini de düşürmediği sonucuna varıyor. Araştırmaya katılan doktorlar bugüne kadarki uygulamanın aksine artık hormon tedavisinin ömür boyu sürdürülmemesini ve ilk 5 yıldan sonra kesilmesini tavsiye ediyor.
JAMA'da bu araştırmayı yorumlayan hekimlerden New England Tıp Merkezi doktoru Dr. Kenneth Noller şöyle diyor: ‘‘Kısa bir süre için östrojen tedavisi menopoz sonrası için mükemmel bir çözüm gibi görünüyordu. Östrojenin Alzheimer'ı geciktirdiği ve koroner hastalıkları engellediği sanılıyordu. Bundan sonra doktorlar hormon replasman tedavisini önerirken çok daha dikkatli olmalılar. Hormon tedavisi önceden sanıldığı gibi bir mucize değil. Doktorlar kadınları konu hakkında bilgilendirmeli, fayda zarar hesabını iyi yapmalı ve hastalarının kişisel durumlarını doğru değerlendirmeli.’’ Harvard Tıp Fakültesi'nden Dr. Graham Colditz ise hormon tedavisi konusunda daha iyimser ve ‘‘Tek bir kadın için maksimum zarar riski aslında çok düşük’’ diyor.
Östrojen yumurtalık kanseri riskini arttırıyor
JAMA'nın aynı sayısında yayımlanan bir başka araştırma da, Bethesda Ulusal Kanser Enstitüsü'nün, bir meme kanseri araştırma projesi için 44 bin 241 kişi arasında yaptığı incelemenin sonuçlarını ele alıyor. Bu araştırmaya göre hormon tedavisi olarak sadece östrojen kullanan bu kadınlarda yumurtalık kanseri gelişme riski, hiç östrojen kullanmayanlara göre yüzde 60 daha fazla.
TÜRK DOKTORLAR NE DİYOR?
Prof. Dr. Selçuk Erez (Jinekolog)
Artık ilk 5 yıl için vereceğim
Beni rapor yayınlandıktan sonra hergün ortalama 5-10 hastam arıyor. Paniklemeye lüzum yok. Bu konuda daha fazla araştırmaya ihtiyaç var. Veriler sürekli değişiyor, 4 sene önce yapılanın tersini söyleyen araştırmalar var. Fakat pratikte ben hasta veya hekim olsam bütün bunlar ayyuka çıktıktan sonra kullanmakta ve tavsiye etmekte tereddüt ederim. Bugünkü eğilim, östrojeni ilk 5 sene kullan diyor. Rapordan çıkan sonuç bu. Daha önce ömür boyu kullanılmalı deniyordu. Hormon tedavisinin faydalarını ise başka yöntemlerle sağlamaya çalışmak gerekiyor. Mesela şimdi kemik erimesini egzersizle ve diğer ilaçlarla gidermeye çalışacağız. Bunun için kalsiyum takviyesi yapılmalı. Kemik erimesini engelleyen, östrojen haricinde ilaçlar da var. Östrojen kullanımında bağırsak kanseri olasılığı azalıyor. Demek ki ilk 5 yıldan sonra östrojen kesilirken ailede bağırsak kanseri geçmişi olanlar varsa onların sık sık kontrolden geçmesi, kolonoskopi yaptırması gerekiyor. Östrojenin kalbe tesir etmediği de ortaya çıktı. Alzheimer'a iyi geldiği iddia ediliyordu. Bu etki de başka ilaçlarla giderilmeye çalışılacak ama östorojen kadar etkili mi bilmiyorum. İleri yaşta vajinada meydana gelen büzülme ve idrar tutamama, vücutta emilmeyen östrojen tipleriyle idare edilecek. Ben hastalarıma içinde premarin etken maddesi bulunan ve raporda adı geçen ilaçları veriyordum. Çünkü ABD'de en fazla incelenmiş olan ilaçtı. Şimdi aynı argüman bana bu ilacı kullanma diyor. Tabii bunlar peygamber lafı değil ama temkinli olmak lazım. Ben bundan sonra hastalarıma östrojeni menopoza girdikten sonraki ilk 5 sene kullan, sonra bırak diyeceğim. Bu arada önümüzdeki beş yılda diğer ilaçlar da değerlendirilecektir.
Prof. Dr. Erkan Topuz
(Çapa Tıp Fakültesi Onkoloji Kürsü Başkanı)
Biz zaten hiç tavsiye etmedik
Bizler onkolog olarak zaten hiçbir zaman tavsiye etmedik hormon replasman tedavisini. Özellikle de ailede veya kişide meme kanseri geçmişi varsa. Bu kişilere kesinlikle yasaklarız. İstatistiklere de inanmak lazım ama 2 sene sonra başka istatistik sonuçlar çıkacak. Kesin olan birşey var ki meme kanseri geçirenler kullanmasın. Yumurtalık kanserinden de bahsediliyor raporda. Meme ve yumurtalık kanserleri genellikle kardeş kanserlerdir. Yani birine yakalananın diğerine de yakalanma riski daha fazla. Östrojen ve progesteron reseptörleri pozitif olanlarda kesinlikle östrojen kullanılmaz hatta anti-östrojen verilir. Meme kanserinin tedavisi östrojen blokajına dayanır.
Dr. Can Gürbüz (Türkiye Meme Vakfı Başkanı, genel cerrah)
Rakamları doğru yorumlamak lazım
Biliyorsunuz insanları kandırmanın en kolay yolu, istatistik rakamları farklı yorumlamakla oluyor. Bu durum çok vahim bir sağlık sorunu olarak gösteriliyor. Binlerce kadın bir anda dehşete düştü. Zaten hormon kullanmak konusunda bazı çekinceleri vardı. Hiçbir kadın yok yere ilaç kullanmak istemez. Yayımlanan çalışmayı bir bütün olarak değerlendirmek gerekiyor. Hormon kullanan 10 bin kadından 38 tanesi, kullanmayanlardan 30 tanesi meme kanserine yakalanmış. Yani 10 bin kadında sadece 8 tane daha fazla meme kanseri görülmüş. Bahsi geçen araştırma menopoz sonrası tüm hormon tedavilerini içermiyor. Sadece hormon olarak östrojen ve progesteron içeren tedavi yöntemlerini içeriyor. Halbuki sadece östrojen kullanılarak da hormon tedavisi yapılıyor. Yine bu çalışmada östrojen ve progesteron tam doz olarak kullanılmış. Halbuki daha küçük dozlarda da kullanılabileceği ve yan etkilerin böyle olmayabileceği aynı makalede belirtilmiş. Menopoz sonrası hormon kullanan kadınların yüzde 20 daha uzun yaşadıkları bilimsel olarak ispatlanmış bir konu, bundan bahsedilmiyor.