Hiperaktif çocuklarda ilaç kullanımı kontrolden çıkıyor mu?

Hiperaktivite ve dikkat eksikliÄŸi tedavisinde ilaç kullanımı jet hızıyla artarken, yeni araÅŸtırmalar, uzun vadede ilaçların yararı konusunda yoÄŸun şüpheleri gündeme getirdi...Son zamanlarda, bir salgına dönüşen ÅŸekilde, anne-babalar, çocuklarının hiperaktivite ve dikkat eksikliÄŸine (HADE) yakalanıp yakalanmadığını öğrenmek için doktor kapısını aşındırıyorlar.HADE'yi tedavi etmekte en yaygın reçete edilen ilaç Ritalin'in kullanımı, 1990 yılından bu yana %700 artmış. Daha uzun süreli etkisi olduÄŸu söylenen yeni versiyonu Concerta ile bu rakamlar daha da yukarıya fırlayacak. Bunun yanı sıra, bir baÅŸka ilaç Adderal, Ritalin'i de geçmiÅŸ durumda ve 1996'dan bugüne kullanımının 5 misli artmış olduÄŸu biliniyor.Uzmanlar bu rahatsızlığın nüfusun %3’ü ila %5’ini etkilediÄŸini, dolayısıyla ilaç kullanımındaki bu artışın, rahatsızlığa yakalanmış daha çok sayıda insanın tedavi almasıyla ilgili olduÄŸunu söylüyor.Fakat aile hekimi ve uzman doktor Lawrence Diller böyle düşünmüyor; 1990’lardan itibaren, çok fazla sayıda insanın sosyal ve kültürel problemlerin çözümü için kolay tarafından ilaçları tercih ettiÄŸini söylemekte. Okullara ayrılan kaynakların azalması, kalabalıklaÅŸan sınıflar, iÅŸten baÅŸlarını kaşıyacak vakitleri olmayan ebeveynler, ilacın kolay bir çıkış yolu olarak tercih edilmesine yol açıyor. Ancak o kadar tehlikeli ki bu durum, söz konusu ilaçların henüz uzun vadede ne gibi etkileri olduÄŸu bilimsel olarak araÅŸtırılmış deÄŸil. Günümüzde, iki ila dört yaÅŸ arasındaki 200 bin çocuk da dahil olmak üzere, 3 ila 5 milyon Amerikalı çocuÄŸa HADE teÅŸhisi konuyor. Ritalin çılgınlığıLawrence Diller, 1998 yılında yayınladığı ‘Ritalin Çılgınlığı’ adlı kitabıyla bu giderek artan abartılı teÅŸhise tepki gösteren ilk kiÅŸi olma özelliÄŸi taşıyor. Fakat çok az kiÅŸinin dikkatini çekebilmiÅŸ durumda. O günden bu yana, bu konuda sürekli görüşlerini dile getiriyor ve geçen yıl Salon.com adlı web sitesinde yazdığı bir dizi yazı, ona Profesyonel Gazeteciler DerneÄŸi ödülünü kazandırdı. Yakın zamanda ise, ilacın giderek artan oranda kullanılmasına karşı kaygılar da artmaya baÅŸladı.Hekimler HADE teÅŸhisini Amerikan Psikiyatri BirliÄŸi’nin ‘kutsal kitabı’ DSM’de (teÅŸhis rehberi) yer alan kriterlere göre koymakta. Rehber, rahatsızlığı üç gruba ayırıyor: dikkat eksikliÄŸi, hiperaktivite/dürtüsellik, ve birleÅŸik.Fakat bir çocuÄŸun ne düzeyde dürtüsel, hiperaktif ve dikkatsiz olması gerekiyor HADE teÅŸhisi konması için, belli deÄŸil. Ölçüler tamamen sübjektif. Her çocuk zaman zaman kötü davranışlar sergileyebilir. Rahatsızlığın teÅŸhis edilebilmesi için hiçbir biyolojik test olmadığından, teÅŸhis tamamıyla sübjektif ve tıpla, bilimle filan da alakası yok. Lawrence Diller, ‘her kim ki hekime HADE ile ilgili baÅŸvursa ve ilaç almak istese, her seferinde muayenehaneden reçeteyle ayrılacak sanki,’ diyor. ‘Ben daha az ilaca baÅŸvuruyor muyum emin deÄŸilim, ama sayısız çocuÄŸa, öğretmeni çocukta HADE olduÄŸunu söylese ve ilaç almasını önerse bile, hiç ilaç kullanmadan ve davranışsal yaklaşımla hem evde hem okulda iyi sonuçlar aldığımı biliyorum.’Diller, çocuÄŸa teÅŸhis koymadan önce, asgari 3 saat konuÅŸma ve deÄŸerlendirme için vakit ayırıyor. Ayrıca çocuÄŸun öğretmeni ile de konuÅŸuyor, çocuÄŸun okul ortamındaki durumunu da saÄŸlıklı deÄŸerlendirmek için. Fakat diÄŸer hekimler çok kısa sürede belirtilere bakarak hemen teÅŸhis koyuveriyorlar.Ritalin: Kokainle akrabaEtkin maddesi kafein ve kokainle akraba ‘methylphenidate’ olan Ritalin, Ä°sviçre ÅŸirketi Novartis (daha önce Ciba-Geigy) tarafından üretiliyor. Ritalin’in yanı sıra, Adderal, Concerta ve Dexedrine gibi baÅŸka uyarıcı ilaçlar da yaygın bir ÅŸekilde kullanılmakta. Çok çeÅŸitli olumsuz etkileri var bu ilaçların. ÖrneÄŸin, uykusuzluk, iÅŸtah kaybı, büyüme hormonu zayıflaması vb. Methylphenidate’ın beyinde dopamini etkilediÄŸi düşünülüyor. Bir biyokimyasal olan dopamin, diÄŸer bazı duygular gibi, haz duygusunu belirliyor. Dopamin beyin hücreleri arasında taşıyıcılık yapıyor. Ritalin ise, dopamin geri alımını yavaÅŸlatıyor, dolayısıyla dopamin azlığını dengelemiÅŸ oluyor. Bunun nasıl olup da hiperaktiviteyi azaltığını ve dikkati ve odaklanmayı arttırdığını henüz kimse bilmiyor. Diller, örneÄŸin tedavi ettiÄŸi bir ailenin üç çocuÄŸuna da önceki doktor tarafından ritalin verildiÄŸini belirtiyor ve ‘Gerçekte tek HADE problemi olan, ortanca çocuktu. Çocuk, ilacı kestiÄŸinde oldukça dürtüsel ve hiperaktif özellikler sergiliyordu. Fakat, okula devam ettiÄŸi dönemlerde performansı zekásının üst düzeyde olduÄŸunu gösteriyordu’ diyor.Ä°ÅŸin gerçeÄŸi, HADE’li ailelerin %90’ının baÅŸlangıçtan itibaren disiplin problemleri olduÄŸunu da görüyordu. Aileye de, bir yıl boyunca davranışsal terapi uygulamıştı. Bir dönem, terapi, çocuklardan uzaklaşıp, anne ve babanın evlilik problemlerine odaklanmıştı. Uzun vadede ne oluyor?Ritalin 1960’lardan beri kullanılıyor olmasına raÄŸmen, araÅŸtırmaların çoÄŸu ilacın sadece birkaç haftalık süre içindeki etkisini incelemiÅŸ ve sadece HADE semptomlarının hafiflemesine odaklanmıştı. Bugüne kadar yapılan en büyük ve en uzun süreli çalışma (1999 yılında yayınlanan) 14 ay sürmüş ve ilaçla tedavinin davranışsal terapiye kıyasla daha etkili olduÄŸunu bulmuÅŸ. Fakat, baÅŸka bağımsız araÅŸtırmacılar verileri yeniden analiz ettiklerinde, davranışşal terapiyle birlikte ilacın, sadece ilaca kıyasla daha etkili olduÄŸunu bulmuÅŸlar. Öte yandan, kimsa negatif etkilere bakmamış. Oysa, bazı çocuklar, birlikte yapılan faaliyetler yerine daha çok yalnız yapılan iÅŸleri tercih eder hale gelmiÅŸler. Ä°lave olarak, ilaç uzun süreli kullanıldığında çocuÄŸun özgüveni ve diÄŸer kiÅŸilik özellikleri açısından olumsuzluklar yaratmış. Bir yandan HADE teÅŸhisinin yaygınlığı tartışılırken, bazı uzun süreli araÅŸtırma sonuçları ilaçların çocuklara gerçekten yardımı etmiyor olduÄŸunu göstermeye de baÅŸlamış durumda. Wisconsin Ãœniversitesi Ä°nsan GeliÅŸimi Merkezi araÅŸtırmacılarından William Fankenberger ve Christine Cannon’ın 1999’da yayınlanan çalışması, 4 yıllık süre zarfında, ilaç alan HADE’li çocukların, aynı IQ düzeyinde ve aynı kiÅŸilik özelliklerine sahip HADE’li olmayan çocuklara kıyasla standart performans testlerinde daha düşük puanlar aldığını gösterdi.Virginia Tıp Fakültesi’nden çocuk doktoru ve psikiyatrist Gretchen LeFever, aynı ÅŸekilde HADE’li çocukların ilkokul düzeyinde akranlarıyla eÄŸitim baÅŸarıları açısından kıyaslamasını yapmakta. Ä°lk bulgular, Wisconsin Ãœniversitesi çalışmasıyla aynı paralelde. Her iki araÅŸtırma da, gerçek yaÅŸam koÅŸullarında deÄŸil de klinik ortamında çok sıkı kontrol altında gerçekleÅŸtirilen diÄŸer araÅŸtırmaların ilacı etkili göstermesinin yanıltıcı olduÄŸunu açığa çıkarmış durumda. Bu araÅŸtırmalar, diÄŸer geliÅŸmelerle birlikte, konuyla ilgili tartışmaların artmasına yol açtı. Bu geliÅŸmelerin en dikkat çekici olanı, Mississippi avukatlarından Richard Scruggs ve ekibinin, iki eyalette ve Puerto Rico’da, Amerikan Psikiyatri BirliÄŸi’ne ve Ritalin’in üreticisi Novartis’e karşı, olmayan hastalığı yarattıkları ve ilaç satışlarını arttırdıkları iddiasıyla dava açmasıydı.Gunjan Sinha, Populer Science, Çeviren: Kıvılcım ErdilHiperaktivite: Ne yapmalı?‘Dikkat eksikliÄŸi-aşırı hareketlilik diye bir durum var mıdır, yok mudur, buna ne yapılmalıdır, özel eÄŸitsel yöntemler mi kullanılmalıdır, ilaç mı kullanılmalıdır, baÅŸka bir ÅŸey mi yapılmalıdır, ya da kenarda durup seyir mi edilmelidir?’ soruları çeÅŸitli ortamlarda tartışıladursun; hiperaktif çocukların, çevrelerine ayak uydurmakta zorlandıkları ve mutsuz oldukları gerçeÄŸini hiçbir ÅŸey deÄŸiÅŸtirmiyor. Tartışmalar... Dikkat eksikliÄŸi-hiperaktivite hakkında yazılıp çizilen bir çok bilimsel makale yanısıra, Ä°nternet ortamında veya popüler basında deÄŸiÅŸik perspektifleri yansıtan yazılar var. Bu eleÅŸtiri yazılarına, çocuklarıyla birlikte bu sorunlarla mücadele eden anne-babaların diyeceklerine kulak vermek en iyisi. AteÅŸ düştüğü yeri yakar, zira...Bizim zamanımızda hiperaktivite mi vardı diyenler, aslında dikkatin dağılması, kendini tutamama, aşırı hareketlilik vs gibi davranışların sadece çocuÄŸun iradesizliÄŸi ya da anne-babanın kifayetsizliÄŸinden ibaret olduÄŸunu hep söyleyegelmiÅŸlerdi. Peki, bıraksak da dikkat dağınık kalsa... Ne olur? Kızgınlık, öfke ve hüzün içiçe, çocuÄŸun hayatına çöreklenir. İçinde yaÅŸanan dönem mutsuz, hayata iliÅŸkin beceriler öğrenilmeksizin geçip gider.. Psikiyatristlerin dikkat eksikliÄŸi-hiperaktivite sendromu yaÅŸayan çocukların hayatındaki iÅŸlevi basit: Hiperaktif çocukların geliÅŸimini engelleyen, yollarını tıkayan engelleri ortadan kaldırıp yollarına devam edebilmelerini saÄŸlamak. Aileyle ve okulla yapılabilecekler. Bu durum hakkında, tıbbi tedaviler dışında yapılması gerekenleri hatırlatalım: Anne-babaların çocuklarının sınırları öğrenmelerini ve kendi sınırlarını koyabilmelerini saÄŸlamayı amaçlayan bir eÄŸitim anlayışı geliÅŸtirebilmeleri çocuklara çok yararlı olmakta. Bu arada, hiperaktivite gibi genetik geçiÅŸin çok rol oynadığı bir davranışın, anne-babada çeÅŸitli ölçülerde mevcut olması kuvvetli bir olasılık. Hiperaktivite’nin bir davranış ve öğrenme sorunu olarak varlığı, eÄŸitim sisteminin sorumluluÄŸunu, çocukların özelliklerinin gözönüne alınarak eÄŸitilmesi zorunluluÄŸunu arttırıyor Hiperaktivitede ilaçların kullanımına yer vardır. Bu yer, bir benzetme yaparsak, çocuÄŸun geliÅŸiminin önündeki moloz yığınını temizlemek için bir dozer getirip, yolu açmak ÅŸeklindedir. Kazma-kürekle açılabilecek bir tıkanıklık ise, dozere ne hacet... Ancak, okul çağı çocuklarında geçen zaman yerine konabilecek cinsten olmadığı için, hızlı hareket etmeye gerek vardır. Ä°laç, yolun nasıl gidileceÄŸini belirlemez; yolu açmakla yetinir; o sebeple uzun vadede bir yarar beklemeyiz. GeliÅŸimin önündeki engel kalktıktan sonra, yola nasıl devam edileceÄŸi, zaten yolcuların bileceÄŸi bir ÅŸey.Bazen gereksiz ilaç verildiÄŸi düşüncesi ilk bakışta doÄŸru; ancak, doktorlara baÅŸvurana kadar diÄŸer tedavi ve tedavisizlik yöntemlerinin zaten ve genellikle denenmiÅŸ ve sonuç vermemiÅŸ olduÄŸunu, baÅŸvuranların önemli bölümünün diÄŸer yöntemlerle yol alamamış kiÅŸiler olduÄŸunu hesaba katmak gerekir. Amerikan Çocuk Psikiyatrisi Akademisi, kronik bir problem olarak tanımlanan hiperaktivite’nin tedavisinin doktorla ve psikoterapistle sıkı bir iliÅŸki içinde olmaksızın sadece ilaç verilerek sürdürülemeyeceÄŸini açıkça ilan etmiÅŸ vaziyette. Türkiye’deki meslektaÅŸlarımızın uygulamaları da çok farklı deÄŸil. Ä°laç etkileri ve yan etkilerine iliÅŸkin yanlış kavramlar. Bir ilacın bir baÅŸka ilaca benzemesi, aynı olduÄŸu anlamına gelmez: benzer maddelerin bambaÅŸka iÅŸlevleri ve bambaÅŸka yapıları olabilir. Uyarıcılar ile kokain arasındaki benzerlik böylesi bir benzerlik. Ä°laçların etkilerinin doza baÄŸlı olarak deÄŸiÅŸtiÄŸini de biliyoruz: aspirin, çok minik dozlarında kalb-damar sistemine etkiliyken, orta dozlarda ateÅŸ düşürücü, yüksek dozlarda aÄŸrı kesici-iltihap giderici etki gösterebiliyor. Karar verirken. Ä°laçlar hakkında artısını ve eksisini bilerek ve hesap ederek hareket etmek, doktorun iÅŸinin özünü oluÅŸturur. Ä°laç ya da baÅŸka türlü tedavi verme, ya da hiçbir tedavi vermeme kararı, doktor, anne-baba ve çocuk arasında, enine-boyuna tartışılarak kararlaÅŸtırılmalı. Ama, bir çocuÄŸun geliÅŸmesinin önündeki bir engeli kaldırma fırsatı veren her tedavi daha iyisi, daha etkilisi, daha az yan etkilisi olana kadar tercih edilecektir. Bu fırsatı bir çocuÄŸa vermemek hakkına hiçbirimiz sahip deÄŸiliz. Ek okumalar: Ä°laç tedavileriyle ilgili daha ayrıntılı bir yazım, editörlüğünü yaptığım ‘Hiperaktif Çocuk Okulda’ adlı kolektif kitapta yer alıyor (Evrim yayınları, 2002). Anne-babalar tarafından kurulmuÅŸ olan ‘dikkat eksikliÄŸi-hiperaktivite derneÄŸi’nin webmekanı www.hiperaktif.org da baÅŸka bir kaynak. Yine www.aciksite.com da bu ve iliÅŸkili konularda geçmiÅŸte Cumhuriyet Bilim Teknik’te yayımlanan yazıların geniÅŸ metinleri de mevcut. Yankı YazganÂ