DoÄŸumda görülmemiÅŸ kanamanın nedeni ne olabilir?

Sorunlu bir hamilelik döneminin son aÅŸamasında ortaya çıkabilecek komplikasyonlar, annenin ölümüne yol açabilir. ÇoÄŸunlukla kanamanın nedeni basittir: Sezaryen sırasında yırtılan bir arter (atardamar) veya bebeÄŸin iriliÄŸi nedeniyle vajina yırtığıdır. Fakat bazen kanama bunların dışında bir nedenden kaynaklanır ve fazlalığı nedeniyle panik yaratabilir.DoÄŸum hemÅŸiresi, doÄŸumhaneden beni aradığında sesi titriyordu. Böyle soÄŸuk bir kış gecesi beni uyandırdığı için deÄŸil, hayatında bu kadar fazla kanayan bir insan görmediÄŸi için çok korkmuÅŸtu ve çok heyecanlıydı.Jinekolojik onkolog olarak, pelviste (leÄŸen kuÅŸağı kemikleri) kanın nasıl dolaÅŸtığı ve rahmi besleyen damarlardaki urların nasıl alınması gerektiÄŸi konusunda yeterince eÄŸitimliyim. DoÄŸum uzmanları doÄŸum sonrası kanamaları durduramadıkları zaman benden yardım talebinde bulunurlar. ÇoÄŸunlukla kanamanın nedeni basittir: Sezaryen sırasında yırtılan bir arter (atardamar) veya bebeÄŸin iriliÄŸi nedeniyle vajina yırtığıdır. Fakat bazen kanama bunların dışında bir nedenden kaynaklanır ve fazlalığı nedeniyle panik yaratabilir. Bu da böyle bir vakaydı.Sorunun baÅŸlangıcıSorun, 8 aylık hamile olan hastada erken doÄŸum kasılmalarının ve kanamalarının baÅŸlamasıyla ortaya çıktı. Yapılan ultrasonda plasentada Äžfetüsü annenin kanına baÄŸlayan kan damarları kütlesi- sorunlar olduÄŸu görüldü. Plasenta serviks’in (doÄŸum kanalının giriÅŸi) üzerine gelecek ÅŸekilde büyümüştü. Tıpta "Placenta previa" olarak bilinen bu durum, bin doÄŸumdan beÅŸinde görülür. Bu hastada bu hatalı geliÅŸme, daha önceki doÄŸumlardan kaynaklanıyordu.Ä°ki yıl önce, 34 yaşındaki hasta, üçüncü sezaryen ameliyatını geçirmiÅŸti. Anne ve çocukta herhangi bir anormallik görülmemiÅŸti. Ancak bu hamilelikte Äžannenin dördüncü hamileliÄŸiydi- plasenta rahmin üst kısımlarındaki daha zengin damarlı kısma deÄŸil, daha aÅŸağıdaki eski kesiÄŸin üzerindeki daha seyrek damarlı bölgeye yerleÅŸmiÅŸti. Bu durum bazı sorunlara yol açmıştı. Kan damarları sezaryen kesiÄŸinin içine iÅŸleyemediÄŸi için fetüs gerektiÄŸi gibi beslenememiÅŸti. Kan miktarını teláfi etmek için plasenta serviks üzerine yayılarak, doÄŸum kanalının giriÅŸini kapatmıştı.Yer uygun deÄŸilHamilelik ilerledikçe daha baÅŸka sorunlar ortaya çıkmıştı. Herhangi bir hamilelikte rahim fetüsü içinde barındırmak için geniÅŸler. Ancak rahmin alt bölümleri Äžbu hamilelikte plasentanın yapıştığı bölge- daha az esnek dokudan yapılmıştır. Ve serviks plasentanın baÄŸlanması için uygun bir yer olmadığı için bu hastada kanama baÅŸlamıştı.Kanama, kasılmaları baÅŸlatan kimyasal sinyali de gönderince, serviks açılmaya baÅŸlamış ve bu da üzerindeki plasentada yırtılmalara yol açmıştı. Hastanın doktorları kasılmaları ve kanamayı yatak istirahatı ve ilaçla durdurmuÅŸtu. DoÄŸumun vajinadan normal yolla gerçekleÅŸmesi durumunda plasentanın yırtılıp ÅŸiddetli kanamaya yol açacağını bildiklerinden sezaryen için tarih vermiÅŸlerdi.Plasenta percretaBebeÄŸi almak için rahmi, plasentanın yukarısından kesmek çoÄŸunlukla yaÅŸam kurtaran bir iÅŸlemdir. Ve sorun çıkartmaz. Fakat bazı vakalarda plasenta serviksin çok yukarılarına çıkabilir; rahmin içini saran zarın ve kasların dışına taÅŸarak rahmin dışını saran zara yayılabilir. Bu durum tıp dilinde "plasenta percreta" olarak bilinir. Kontrol edilemeyen kanamanın nedeni rahmin alt kısımlarında, rahmin üst kısımlarına özgü kas hücrelerinin bulunmayışıdır. Bu gibi durumda anneyi kurtarmak için tek çare histerektomidir (rahmin ameliyatla alınması). Nadiren de plasenta rahim duvarı boyunca geliÅŸerek idrar kesesine veya bağırsaklara uzanır. DoÄŸum sancıları baÅŸladığı zaman annede karama sel gibidir. Kanamayı durdurmanın tek yolu organlardaki plasentanın bulaÅŸtığı kısımları çıkartmaktır. Önümüzdeki vakada annenin ve doktorunun karşı karşıya kaldığı durum buydu. Bu nedenle hemÅŸirenin sesi titriyordu.Bilinmeyen yönlerPlasentanın geliÅŸim düzeni konusunda çok az ÅŸey biliyoruz. Plasentanın rahim iç zarına yerleÅŸmemesi durumunda bebeklerin yaÅŸamadığını biliyoruz. Plasenta geliÅŸmekte olan bebek için akciÄŸerler, mide ve böbrekler gibi çalışır. Bebek buradan oksijen ve besinini alır, karbon dioksit ve atıkları geri verir. Bunu baÅŸarmak için geliÅŸmekte olan plasenta, öncelikle rahim zarı üzerindeki baÄŸlantı proteinlerine yapışır. Plasenta yerleÅŸmesini tamamladığı zaman enzim salgılamaya baÅŸlar. Proteinaz adı verilen bu enzimler hücreler arasındaki maddeyi eritir ve küçük rahim damarlarının duvarları aracılığı ile beslenir. Annenin kanı ile yıkanan embriyo geliÅŸimini sürdürür.Büyüme sınırlanırPlasentanın kanser gibi her tarafı istila etmesini engellemek için rahim dokuları, çoÄŸunlukla plasentanın büyümesini sınırlayan maddeler üretir. Ancak yaralı bir rahim Äžsezaryen kesiÄŸi yarası- bu baskılayıcı salgılardan yeterince üretemez. Dolayısıyla plasenta rahim duvarını istila ederek zarar verir. Annenin kan damarlarıyla beslenen plasenta, yeni ve ince damarlar oluÅŸturur. Ä°ÅŸte bu damarlar, doÄŸum sırasındaki felaket boyutlarındaki kanamayı baÅŸlatır.Placenta percreta ve buna baÄŸlı komplikasyonların oluÅŸumunun nasıl engelleneceÄŸi konusunda çok az bilgimiz olmasına karşın, bu durumun daha önce doÄŸum yapmış yaÅŸlıca kadınlarda daha sık görüldüğünü biliyoruz. Placenta percreta riski ayrıca sezaryen veya rahim küretajından sonra artar. Bu iki iÅŸlemde de oluÅŸan yara dokusu, plasentanın baÄŸlanmasını için olumsuz bir bölge yaratır.Erken teÅŸhis yararlıUltrason, plasentanın rahim duvarını istila edip etmediÄŸini ortaya çıkartır. Ancak bu istilanın boyutları hakkında bir yorumda bulunmak, özellikle plasentanın serviks üzerinde bulunduÄŸu koÅŸullarda zordur. Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) daha ayrıntılı bilgi verir, ancak bu yöntem hamilelerde nadiren kullanılır. Placenta previa doÄŸumdan önce teÅŸhis edildiyse, doÄŸum uzmanı ne yapılması gerektiÄŸi konusunda önceden plan yapar. Sözgelimi sezaryenden sonra histeroktomi yapmak gibi. Ne yazık ki çoÄŸunlukla placenta percreta gibi saldırgan plasenta büyümesi bebek dışarı alındıktan sonra fark edilir. Zaten o anda ÅŸiddetli kanama da baÅŸlamıştır.O gece ameliyathaneye ulaÅŸtığım zaman beklemediÄŸim bir sükunetle karşılaÅŸtım. DoÄŸum uzmanı akıllı bir müdahale ile kanayan pelvisi gazlı bez tomarları ile kapamıştı. Basınç, parmaktaki kesik gibi kanamayı durdurmuÅŸtu. Anestezi ekibi kan ve serum takviyesi ile hastanın ÅŸoka girmesini engellemiÅŸti. 1 kilo 359 gram ağırlığındaki bebek, kan verilmesi ve solunum cihazına baÄŸlanmak üzere bebek yoÄŸun bakım ünitesine gönderilmiÅŸti.Plasenta yırtılmıştıAmeliyat hazırlıkları tamamlanınca çalışmaya koyuldum. Önce pelvisteki tamponu aldım. Kanama korkunç boyutlardaydı. Kan, mesanenin arkasından geliyordu. Normal durumlarda sezaryen sırasında mesane kolayca ayrılır; böylece rahmin alt kısmına kolayca kesik atılabilir. ÇoÄŸunlukla iÅŸlem kansızdır, çünkü rahmin alt kısımlarında daha az sayıda kan damarı bulunur. Bu vakada serviks ile mesane plasental doku tarafından boÄŸulmuÅŸtu ve doÄŸum kasılmaları sırasında plasenta yırtılmıştı. Önce rahmi, mesaneyi ve rektumu besleyen ana arterleri baÄŸladık. Ancak bu önlem de kanamayı tam olarak kesmedi, çünkü hamile rahim bol miktarda kan damarlarıyla doluydu. Daha sonra kanayan dokuları çıkarttık. 4 saat sürdüÖnca rahmi çıkarttık, üst mesanenin arka duvarını temizledik. En sonunda açık kan damarlarını baÄŸladık, mesaneyi onardık ve kapattık. Ameliyat 4 saat sürmüştü.Hasta sahip olduÄŸu kanın iki mislini yitirmesine karşın ÅŸaşırtıcı bir hızla iyileÅŸti. Alınan önlemler sayesinde kan kaybı nedeniyle ÅŸoka girmediÄŸi için karaciÄŸeri, böbrekleri, kalbi zarar görmemiÅŸti. Ä°ki gün içinde yürüdü, bir hafta sonra taburcu edildi. Mesanesi hálá tam olarak iyileÅŸmediÄŸi için birkaç gün sonda ile dolaÅŸmak zorunda kaldı. Bebek erken doÄŸduÄŸu için kan nakli yapıldı; bir hafta suni solunuma baÄŸlı kaldı. Bir ay içinde evine gönderilebilecek hale geldi.Not: Bu öyküyü, ABD’de Illinois’teki Southern Illinois Ãœniversitesi Tıp Fakültesi’nden jinekolojik onkoloji profesörü Staward Massad anlattı ve biz de Discover Mayıs 2005 sayısından özetledik. Â