Bakterilerin bağırsakları istilası

AÅŸağıdaki gerçek öykü, durmayan ishal, bulantı ve karın bölgesinde ÅŸiddetli kramp ÅŸikayetleriyle acil servise baÅŸvuran bir hastadan yola çıkarak, bağırsaklarla ilgili hastalıkların teÅŸhis ve tedavisinde karşılaşılan sorunları dile getiriyor."Çaresizlikten altını baÄŸlamak zorunda kaldık." Sedyedeki oÄŸlunu göstererek, durumun aciliyetini açıklamaya çalışan anne, son 2 gündür hiç durmayan bir ishal durumu ile karşı karşıya kaldıklarını anlatıyordu.Hastanın dosyasına bir göz attım: Tansiyonu normaldi -120/76-. AteÅŸi yoktu. Ancak nabzı 150 civarındaydı. Dudakları çatlamış, gözleri içine kaçmış, derisi kuruluktan buruÅŸmuÅŸtu. Hasta bir çöl insanı kadar kurumuÅŸtu. "Ne zaman baÅŸladı?" diye sordum. Hasta soluk soluÄŸa sorumu yanıtladı:"Ä°ki gün önce"."Bulantı var mı?""Bazen.""Son günlerde seyahate çıktınız mı?""Hayır.""Evinizde hasta biri var mı? Ev hayvanları filan?""Hayır.""AÄŸrınız var mı?""Her tarafım aÄŸrıyor."Karnına dokundum. Sıcak bir nokta veya duyarlılık tespit etmedim. Yalnızca genel bir aÄŸrı hissinin olduÄŸunu anladım. "Hangisi daha erken baÅŸladı?" diye sorgulamaya devam ettim: "Bulantı mı yoksa kramplar mı?""Önce bulantı, daha sonra sular gelmeye baÅŸladı. En sonunda aÄŸrı baÅŸladı." TeÅŸhis için önce belirtileri sıraladım: Bulantı (apandisitte önce aÄŸrı baÅŸlar) artı yumuÅŸak karın, artı ishal artı ateÅŸin olmaması. Yanıt: Gastroenteritis (Gastro=mide, enter=bağırsak, itis= enflamasyon, iltihaplanma)Acil servis hemÅŸiresi baÅŸka kan testleri isteyip istemediÄŸimi sordu. Tam istemediÄŸimi söyleyecektim ki hastanın nabzının 150 civarında olduÄŸu ve altının baÄŸlandığı aklıma geldi. "Evet, lütfen" dedim.Mide bağırsak hastalıklarında bakterilerin rolüGastroenterit, mide reflüsü, gıda zehirlenmesi. Bütün bunların suçlusu Äžbüyükten küçüğe doÄŸru- virüs, bakteri ve protozoa olabilir. Sözgelimi viral enfeksiyon 2002 yılında epey can yakmıştı. 1993’te ise birn kentet su filtreleme sistemine yayılan bir protozoan 400.000 kiÅŸinin Äžkent nüfusunun yaklaşık üçte ikisi- hastalanmasına neden olmuÅŸtu. Bakteriler ise ürettikleri toksinler veya doÄŸrudan istila yolu ile mide ve bağırsak hastalıklarına yol açabilir. Sözgelimi Staphylococcus (stafilokok) insanların ciltlerinde bol miktarda bulunur. Oda sıcaklığında bakterinin bir türü olan Staphylococcus aureus yiyeceklere geçerse çoÄŸalır ve ısıya dayanıklı, bulantı yapan toksinler üretebilir. Koleraya yol açan Vibro cholerae ve Escherichia coli gibi diÄŸer patojenler, zarar vermeden önce bağırsaklara yerleÅŸmek zorundadır. V.cholerae bağırsaklara girer girmez toksin üretmeye baÅŸlar. Bu toksin bağırsakların saat başı bir litre sıvı kaybına zemin hazırlar. Böylece patojenin baÅŸka konakçılara yayılması kolaylaÅŸmış olur. 24000 hastalık yaparÄ°stilacı E.coli ise farklı bir yol izler. Bağırsaklardaki hücrelere yapışır ve salgıladığı toksin kramp ve ishale neden olur. Enfeksiyona karşı bağışıklığın tepkisi, bakterileri öldürmek için vücut sıcaklığını yükseltmek, yani ateÅŸtir. Yaygın enflamasyon tepkisinin bir iÅŸareti de dışkıda akyuvar hücrelerinin bulunmasıdır.Suların yeterince temiz olmadığı bölgelerde Ğözellikle geliÅŸmekte olan ülkelerde- bu bakteriyel enfeksiyonlar çok yaygındır. Ne var ki ABD de bu tehlikeden muaf deÄŸildir. Salmonella familyasında tek başına (2.400 hastalık yapıcı türü bulunur) geçen yıl ABD’de 2 milyon bakteriyel gastroenterit vakasına neden oldu. Enfeksiyon, nadiren olmakla birlikte, küçük çocuk, çok yaÅŸlı veya hastalar gibi bağışıklığı zayıf insanlarda ölümcül olabilir.Ä°shal nedeniyle vücudun kurumasıİki saat sonra genç hastamın laboratuvar sonuçları geldi. Sonuçlar çok ÅŸaşırtıcıydı. Bir kez daha mikropların zekásına hayran oldum. Kanındaki akyuvar sayımı normaldi, Ancak üre nitrojen Äžsusuzluk belirtisi- çok yüksekti. Daha da kaygı verici olan kreatinin düzeyinin Äžböbrek fonksiyonlarının ölçümü- olması gereken deÄŸerin iki katı olmasıydı.HemÅŸireye "BeklediÄŸimden daha fazla kurumuÅŸ" dedim. HemÅŸire "AteÅŸini yeniden ölçtüm. 38.8 çıktı" dedi. "Daha dışkıdaki akyuvar ölçümü sonuçlarını almadım. Ancak antibiyotiÄŸe baÅŸlamakta fayda görüyorum. Bu saldırgan bir enterit olabilir" diyerek tedaviye baÅŸlama iÅŸaretini verdim. 500 miligramlık Ciro baÅŸlamasını istedim. Ciprofloxacin geniÅŸ spektrumlu bir antibiyotiktir.Hastayı yeniden görmeye gittiÄŸimde nabzı 105’lere inmiÅŸti, ama kolunu kıpırdatacak hali yoktu. "Çok halsizim doktor" dedi. Kolundaki serumu iÅŸaret ederek, "Bu seni düzeltecek" dedim. Sonra annesine dönerek, "Hastanedede kalması gerek. Vücudunun sıvı ihtiyacını dengeleyeceÄŸiz ve antibiyotiÄŸe baÅŸlayacağız" diyerek endiÅŸelerini gidermeye çalıştım.Suçlu Salmonella mı?Büyük bir olasılıkla bütün bunlara Salmonella yol açmıştı. Modern gıda sanayi bu mikrobun geliÅŸmesi için uygun koÅŸulları yaratıyor. Yiyeceklerden geçen hastalık bakterilerinin pek çoÄŸu spesifik bir yiyeceÄŸi tutar. Sözgelimi Campylobacter daha çok tavuk etlerini tercih eder; Aeromonas sütte barınır; Schigella kirli sulardan ve tuvaletlerden geçer; Yersinia enterocolitica domuzları sever; Vibrio parahaemolyticus istiridye gibi piÅŸmemiÅŸ kabuklu deniz ürünlerinde geliÅŸir. Oysa Salmonella, özel bir tercihinin olmamasıyla tanınır. Tavuk, ördek, hindi, köpek ve pastorize edilmemiÅŸ sütlerde barınır. Öyle ki kaplumbaÄŸa, iguana ve háttá çıngıraklı yılan bile bu mikrobun yayılmasına uygun bir zemin oluÅŸturabilir. Bazı tahminlere göre Salmonella enfeksiyonunun yüzde 80’i çiÄŸ veya az piÅŸmiÅŸ yumurtadan kaynaklanır. Tavuklar bu bakteriyi yalnızca birbirlerine bulaÅŸtırmakla kalmaz, kemirgenlerin dışkılarına ve çiftlik artıklarına temas ettiklerine de enfekte olabilirler. 1994’deki 224.000 vaka, daha önce pastörize edilmemiÅŸ yumurta taşıyan kamyon depolarında dondurma yapımında kullanılan karışımın taşınması sonucu ortaya çıkmıştı. Bir iyi bir de kötü haberÄ°yi haber, Salmonella’nın ölümsüz olmaması. Yiyeceklerin çiÄŸ yeri kalmayıncaya kadar piÅŸirilmesi Äžyumurtanın sarısı katılaşıncaya kadar piÅŸirilmeli- veya kesintisiz dondurulma bakteriyi yok eder. Ancak kötü haber, köpeÄŸinizi piÅŸirme ÅŸansınızın olmaması. Ayrıca çiftliklerde aşırı antibiyotik kullanımı ve antibiyotiklerin olur olmaz nedenlerle kullanılması bakterinin direnç kazanmasına yol açar.Salmonella’ya karşı antibiyotik kullanımı bazı riskler içerir, çünkü ilaçlar sindirim sisteminden bakteriyel atımı uzatır ve enfeksiyonun yayılma ÅŸansını artırır. Hafif seyreden bir vakaya genellikle müdahale edilmez, ancak ciddi durumlarda tedavi gerekebilir. Burada sorun, dışkı kültürünün 48 saatlik bir sürede çıkmasıdır. TeÅŸhis karmaÅŸasıİki saat sonra hemÅŸire telaÅŸla odama geldi: "Doktor, hastanın karın aÄŸrıları ÅŸiddetlendi." Hemen hastanın yanına gittim. Çocuk aÄŸrıdan neredeyse ikiye katlanmıştı. "Neresi aÄŸrıyor" diye sordum. Alt karın bölgesini göstererek "Burası" dedi.Karnının her noktasına bastırdım. En fazla saÄŸ tarafa duyarlıydı. Bu da aÄŸrının apandisitten kaynaklanabileceÄŸi olasılığını güçlendiriyordu. HemÅŸireye seslendim: "Bilgisayarlı tomografi (CT) çektirmemiz gerek."Bu arada Y.enterocolitica, apandisite o kadar çok benzer ki, bazı salgınlar bu benzerlik nedeniyle geç teÅŸhis edilmiÅŸtir. 100 yıl önce William Osler adında bir doktor, doktorları en fazla yanıltan hastalığın tifo ateÅŸi (Salmonella typhi adlı bir bakteri yol açar) olduÄŸuna inanıyordu ve öğrencilerinin gerçek bir doktor olabilmesi için bu hastalığı teÅŸhis edebilecek uzmanlığa eriÅŸmiÅŸ olmalarını ÅŸart koÅŸardı.CT taraması biraz zaman alır. Ä°lk bir saatte hasta kontrast maddeyi içer. Bu maddenin vücutta süzülmesi yaklaşık bir saat sürer. Taramanın yapılması da yarım saati bulur.Åžaka mı bu?Sonsuzluk kadar uzun gelen bir süre sonra radyolog sonucu bildirdi: Bir kısım bağırsağın baÅŸka bir kısmın içine girmesi (intussusception)."Åžaka yapıyorsun herhalde" dediÄŸimi hatırlıyorum. Bu, acil ameliyat gerektiren bir durum olduÄŸu için çok deÄŸerli zamanımı CT nedeni ile ziyan ettiÄŸim için kendi kendime kızdım.Bu sonuca ameliyathane nöbetçisi olan cerrah arkadaşım en az benim kadar ÅŸaşırdı. Hastayı bir de kendi muayene ettikten sonra "Olamaz" diyerek radyolog ile konuÅŸmaya gitti.20 dakika sonra geri geldiÄŸinde teÅŸhis yeniden deÄŸiÅŸmiÅŸti. "TeÅŸhis kolit" dedi. "Tam olarak söylemek gerekirse pankolit. Kolon tamamen iltihaplı. CT’ye dikkatli bakarsan görürsün."Ellerini yıka!Gecenin ilerleyen saatlerinde, dışkı tahlili sonuçları geldi: "Bol miktarda beyaz hücre kümeleri". Beyaz kan hücrelerinin, ülseratif kolit gibi enfekte olmayan bir durumu gösterme olasılığı olsa da, yaygın bir enfeksiyonu iÅŸaret etmeleri daha büyük bir olasılıktır.Ä°ki gün sonra hastayı gördüğüm zaman çok daha iyiydi. Koridorda rastladığım cerrah arkadaşım, "Senin hastanın dışkı kültüründe Salmonella üredi. Ancak hangi türü olduÄŸunu henüz bilmiyorum" dedi."Sence hasta bu bakteriyi nereden almış olabilir? Çünkü ev hayvanı beslemiyor, seyahate çıkmamış veya bir kaplumbaÄŸa ile teması olmamış". "Bu beni aÅŸar" diyen arkadaşım, "Ancak ellerini sık sık yıkamasını, yiyeceklerini buzdolabında muhafaza etmesini ve yumurtayı iyice piÅŸirmesini tembih ettim" dedi.* * *Bu öyküyü Disvover temmuz sayısından aldık. Hastanın bakımını üstlenen New York Ãœniversitesi’ne baÄŸlı DownTown Hastanesi’nin acil servis departmanı yönetici yardımcısı Tony Dajer idi. Ãœlkemizden ilginç klinik öyküleri yazmaları için klinisyenlerimize çaÄŸrıda bulunuyoruz..Yiyeceklerden geçen hastalık bakterilerinin pek çoÄŸu özel bir yiyeceÄŸi tutar:Campylobacter daha çok tavuk etlerini tercih eder; Aeromonas sütte barınır; Schigella kirli sulardan ve tuvaletlerden geçer; Yersinia enterocolitica domuzları sever; Vibrio parahaemolyticus istiridye gibi piÅŸmemiÅŸ kabuklu deniz ürünlerinde geliÅŸir. Oysa Salmonella, özel bir tercihinin olmamasıyla tanınır. Tavuk, ördek, hindi, köpek ve pastorize edilmemiÅŸ sütlerde barınır.Â