Åžeker mi yesek, antidepresan mı içsek

İlaç firmalarının gizlediği araştırmaları bilgi edinme kanunu zoruyla elde edip, sonuçlarını 2008'de ABD'de kitaplaştırınca tıp dünyasında bu kez deprem etkisi yarattı. Ertesi yıl "İmparatorun Yeni İlaçları: Antidepresan Mitini Çürütmek" başlıklı kitabını güncelleyip Amerika ve İngiltere'de yayımlayınca hükümetler, tıp otoriteleri harekete geçti. Antidepresanlarla plaseboların etkilerinin birbirine çok yakın olduğunu kabul eden Alman Tıp Birliği, 2011 Martı'nda hafif depresyonlarda doktorlara plasebo reçetesi yazma çağrısında bulundu. İngiltere terapiye ağırlık vereceğini, 10 bin yeni uzman yetiştireceğini açıkladı. ABD Gıda İlaç Dairesi, araştırma sonuçlarını gizleyen bazı büyük antidepresan üreticilerine tüm verileri açıklama zorunluluğu getirdi. Geçen hafta İngiltere'den sorularımızı yanıtlayan Kirsch "ABD'deki yeni araştırmalar plasebo etkisinin gücünü bir kez daha kanıtladı" diyor. İşte Kirch'in görüşleri ve kitabında yer alan çarpıcı veriler.

ANTİDEPRESAN EFSANESİ 50 YIL ÖNCE DOĞMUŞTU

Antidepresan, tüberküloza karşı ilaç geliştirirken tesadüfen bulundu. 1951'de Alman firması Hoffmann-La Roche, roket yakıtının yan ürünü olan iproniazid'den bir ilaç yaptı. Klinik deneylerde tüberküloz ilacının yan etkileri belirlendi. Bunlardan biri de hastaları enerjik, iyimser hale getirmesiydi. 1957'de New York'taki Rockland Hastanesi hekimleri iproniazid'i depresyon tedavisinde kullanmayı denedi. Deneklerden yüzde 30'u ölçümlenebilecek gelişme göstermişti. Plasebo grubu kullanılmayan, dolayısıyla iyileşmenin kimyasal süreçle bağı kanıtlanamayan bu deneyden sonraki bir yılda tam 400 bin hastanın tedavisinde aynı ilaç kullanıldı. Aynı günlerde İsviçreli doktor Roland Kuhn, imipramin ile psikoz vakalarını tedavi etmeye çalışırken, antidepresan etkisini keşfetti. Amerikan Psikiyatri Bülteni'nde yayımlanan araştırmasında depresyon hastalarının önemli bölümünün iki, üç günde tamamen iyileştiğini yazdı. Asıl efsaneyi yaratan 1965'te Washington Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü'nden Joseph Schildkraut'un yazdığı makaleydi. Beyin hücreleri arasındaki iletişimi sağlayan norepineprin adlı sinir iletkenlerinde ortaya çıkan sorunun beynin kimyasal dengesini bozduğunu, depresyona yol açtığını iddia ediyordu Schildkraut. İki yıl sonra İngiltere'deki West Park Ruh Hastalıkları Hastanesi'nden Alec Coppen, yazdığı makalede kimyasal dengesizliğe aynı işlevi gören serotonin eksikliğinin yol açtığını açıkladı. Daha önceki çalışmalarında beyindeki sinir iletkenlerinin üretim ve yok oluş sürecini inceleyen Julius Axelrod, daha sonra serotoninin yok olma sürecini yavaşlatan bir ilaç geliştirerek 1970'de Nobel aldı. Bugün antidepresanların gerekliliğine dair tüm tezler işte bu "beyindeki kimyasal dengesizlik" teorisine dayandırılıyor.

ÅžEKERLÄ° TABLETÄ°N MUCÄ°ZELERÄ°

İyileşme arzusu, tıbba güven tüm tedavilerde birincil etmen. Bu arzu, plasebo, yani deneylerde kullanılan ilaç görünümlü boş tabletlerle kışkırtıldığında inanılmaz sonuçlar alınıyor. 1957'de California'lı Bay Wright'ın yaşadıkları tıp tarihine geçti ve doktorların bu alanda düşünmesini sağladı: Long Beach Hastanesi'ne sedyeyle getirilen Bay Wringht'ın portakal büyüklüğünde tümörlerini saptayan doktorlar Bay Wright'a "En fazla iki gün yaşarsınız" demişti. Doktorların kendi aralarında yeni keşfedilen, henüz deneme aşamasındaki mucizevi at serumu Krebiozen'den bahsettiklerini duyan Bay Wright, bu ilacın kendisinde denenmesi için adeta yalvardı. Doktoru Philip West, bir süre düşündükten sonra hastasına serumu enjekte etti. İki gün sonra Bay Wright, koridorda hemşirelerle şakalaşıyordu. Tümörler soba üstüne atılan kartopu gibi erimişti. İki ay sonra Bay Wright, gazetede Krebiozen'in uydurma bir ilaç olduğunu okuyunca kötüleşti. Birkaç gün sonra ambulansla hastaneye kaldırıldı. "Her okuduğunuza inanmayın" diyen doktoru, en etkilisinden iki kat güçlü yeni bir kanser ilacı geliştirildiğini söyledi. Bu kez Bay Wringht'a yeni, mucizevi ilaç olduğunu söyleyerek su enjekte etti. Tümörler yine eridi. İki ay sonra eskisinden iyi olmuştu. Gazetede tekrar Krabiozen'in yararsızlığının kanıtlandığını okuduyan Bay Wright iki gün sonra öldü.
1995'te Connecticut Üniversitesi öğretim üyesi Prof. Dr. Irving Kirsch, yükseklisans öğrencisi Guy Sapirstein'le ABD'deki büyük ilaç firmalarının kamuoyuna açıkladığı antidepresan deneylerinin sonuçlarını incelemeye başladı. Deneylerde hastalar dört gruba bölünüyor, sadece birine ilaç veriliyordu. Diğerlerinden birine ilaç görünümlü boş tablet veriliyor, diğerine sadece psikoterapi uygulanıyor, gözlem grubuna ise hiçbir şey verilmiyordu. Ortalama 10 araştırmadan dördünün sonucu kamuoyundan gizlenirken, açıklananlarda çoğunlukla ilaç verilen ve verilmeyen grup karşılaştırılıyor, plasebo grubundan ayrıntıyla söz edilmiyordu. Kirsch ve Sapirstein, ABD'de ilaç ruhsatı veren Gıda ve İlaç Dairesi'ne başvurup, ruhsat başvurusunda kullanılan deney sonuçlarını istedi. Bu da yeterli olmayınca, bilgi edinme hakkından yararlanıp firmalardan tüm sonuçları aldı. Açıklanmamış verilerin hepsi birbirinden çarpıcıydı.
Depresyonun şiddeti tıpta 51 basamaklı Hamilton Göstergesi'yle ölçülüyor. Doktor hastasındaki uykusuzluk, iştahsızlık, intihar teşebbüsü gibi belirtileri puanlayıp toplama göre kategorizasyon yapıyor. 8-13 hafif, 14-18 orta, 19-22 ileri, 23 üstü şiddetli depresyon kategorisi. Firmalardan topladığı 3 bin kişi üstünde yapılmış 38 araştırmayı inceleyen Kirsch, yeni ilaçlardan biri hariç hepsinin ağır depresyon vakalarında denendiğini gördü. Deney sırasında iyileşme belirtisi gösteren hastalar arasında ilaç ve plasebo alanlar karşılaştırıldığında, ilaçların Hamilton göstergesine göre plasebodan sadece 1.8 puan daha etkili olduğu görülüyor. Oysa Hamilton Göstergesi'ne göre, sadece uykusuzluk giderildiğinde 6 puanlık iyileşme sağlanıyor! İngiltere'de ilaç ruhsatı veren Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmelliyet Enstitüsü, bir ilacın yararının kanıtlanması için plasebodan en az üç puan iyi olmasını talep ediyor. En ağır depresyonlarda ilaç - plasebo arasındaki iyileştirme oranı 4 puana çıkıyor. Bu koşullarda bile ilaçtaki iyileşme etkisinin hangi oranda içindeki kimyasaldan, hangi oranda plasebo etkisinden kaynaklandığı belirsiz.

AKTİF PLASEBO İLAÇTAN ETKİLİ OLABİLİR Mİ?

Antidepresanlar, ciddi yan etkilere sahip. ÖrneÄŸin SSRI kategorisi, iktidarsızlık, uykusuzluk, ishal, deri dökülmesi, ağız kuruluÄŸu, aşırı terlemeye yol açıyor. Deneyler ağır depresyon vakaları üstünde yapıldığı için bu hastalar ilacın yan etkisinden haberdar. Plasebo verildiÄŸinde, yan etkilerini yaÅŸamayınca, hastaların yüzde 89'u boÅŸ tablet içtiÄŸini fark ediyor. Bu nedenle plasebonun olumlu etkisi azalıyor. Prozac üstünde yapılan araÅŸtırmalar, yan etkilerdeki ÅŸiddetin birçok hastada ilacın olumlu etkisini artırdığını gösteriyor. Hatta Verona Ãœniversitesi'nden iki araÅŸtırmacı "yan etkiler azaltıldığında, ilacın olumlu etkisi de ortadan kalkabilir" tezi üzerine bir çalışma yaptı. Seroxat'ın yan etkilerini azaltıp, plaseboyla karşılaÅŸtırdığında, ilacın olumlu etki farkının çok azaldığını gördü. Doktorlar bunun tam tersini de denedi. Plasebo yerine, antidepresan izlenimini güçlendirecek, benzer yan etkilere sahip sindirim sistemi ilacı atropine kullandılar. Dokuz deneyden sadece ikisinde antidepresanın olumlu etkisi, plaseboyu geçebildi. Kimi zaman plasebo hastalara niteliÄŸi açıklanarak verildiÄŸinde de iyileÅŸme saÄŸlıyor. John Hopkins Ãœniversitesi Hastanesi'nde iki araÅŸtırmacı 15 psikiyatri hastasıyla özel bir deney uyguladı. "Ä°sterseniz size ilaç görünümlü ÅŸekerler vereceÄŸiz. Bunlar hiçbir kimyasal madde içermiyor, buna karşın bazı hastaların iyileÅŸmesini saÄŸladı" bilgisini verdiler. Biri hariç hepsi reçetede belirtilen dozajda ÅŸeker yemeyi kabul etti, bir haftanın sonunda olumlu etkiler görüldü. Â

İLAÇLARLA BEYİN KİMYASINI DENGELEME İDDİASININ ÇÖKÜŞÜ

Beyin, sinir hücrelerinin oluÅŸturduÄŸu zincirlerde akan elektrik akımıyla çalışır. Hücreler arasında ileÅŸitim sinir iletkenleriyle kurulur. Beyin kimyasındaki dengesizliÄŸin depresyona yol açtığı yolundaki teori, hastalığı iletkenlerde meydana gelen soruna baÄŸlı olarak hücreler arası iletiÅŸimin aksamasıyla açıklıyor. Beyindeki çok sayıda iletken madde içinde üçünün eksikliÄŸinin depresyonla doÄŸrudan baÄŸlantılı olduÄŸu düşünülüyor: Serotonin, dopamin, norepineprin. Bir hücreden diÄŸerine mesaj taşıyan iletken, nöronların ürettiÄŸi akımdan ya da enzimlerden olumsuz etkilenebiliyor. Ya da akımın bir kısmı nöron tarafından geri emilebiliyor. Piyasadaki SSRI ve SNRI kategorisindeki antidepresanların beyindeki iletken madde miktarını artırma ya da sinyalin geri emilimini engelleme yoluyla beyin kimyasını dengelediÄŸi, dolayısıyla depresyonu iyileÅŸtirdiÄŸi düşünülüyor. Profesör Irving Kirsch, depresyon olgusunu kabul etmekle birlikte, sorunun beyin kimyasındaki bozulmadan kaynaklandığı yolundaki teoriyi reddediyor ve kitabında verdiÄŸi örneklerle çürütüyor. Hindistan'da uykusuzluk, hipertansiyon tedavisinde kullanılan yılankökü bitkisinden üretilen reserpin, beyindeki serotonin, dopamin ve norepineprin seviyesinin düşmesini saÄŸlıyor. 1971'de yapılan deneylerde uzun süre reserpin verilen kiÅŸilerden sadece yüzde 6'sının depresyon yaÅŸadığını, hatta depresyondaki birçok hastanın iyileÅŸtiÄŸini gösterdi. Fakat bu araÅŸtırmanın sonuçları uzun süre yayımlanmadı. Ayrıca yeni kuÅŸak SSRE kategorisi antidepresanlar, beyindeki serotonin miktarını düşürürerek tedavi saÄŸlıyor. AraÅŸtırmalara göre, hastaların yüzde 63'ünde bu ilaç olumlu etki veriyor. SSRI'da bu oran yüzde 62. "Demek ki, beynin kimyasal dengesinin bozulması teorisi tartışmalı. Serotonin ve diÄŸer iletkenlerin oranının düşmesiyle depresyonun baÅŸlayacağı öngörüsü yanlış" diyor Profesör Kirsch.        Â

KIRSCH'Ä°N KÄ°TABI DÃœNYAYI NASIL ETKÄ°LEDÄ°?

* Kirsch'in kitabı yayımlandıktan üç ay sonra İngiltere'de 490 doktorun katıldığı araştırmada, doktorlardan yüzde 44'ünün reçete yazma alışkanlığının değiştiği ortaya çıktı. SSRI kategorisi antidepresanlar yerine alternatif tedavileri önermeye başlamışlardı. * Alman Tıp Birliği, mart ayında doktorlara hafif depresyon vakalarında, gerektiğinde hastaya bildirmeden plasebo reçetesi yazmayı tavsiye etti. * Geçen ay Almanya'da yapılan araştırmada Bavyeralı doktorların yüzde 88'in gerektiğinde plasebo kullandığı ortaya çıktı.

Ä°STER Ä°NANIN, Ä°STER Ä°NANMAYIN

* Antidepresan dozunun artırılması sanıldığı gibi iyileÅŸmeyi artırmıyor. En yüksek ve en alçak doz antidepresan Hamilton ÖlçeÄŸi'ne göre maksimum 9.57 iyileÅŸme saÄŸlıyor. Prozac'ın farklı dozda kullanımları üzerine 40 araÅŸtırmayı inceleyen Kirsch, düşük dozun, yüksek dozdan daha etkili olduÄŸunu gördü. * Ä°laç firmaları ürünleriyle ilgili olumsuz sonuç aldıkları araÅŸtırmaları gizleme, olumlu araÅŸtırmaları da farklı sunumlarla birden fazla araÅŸtırma izlenimi yaratarak kullanma eÄŸiliminde. ÖrneÄŸin Solvay firması Feverin için Ä°sveç'te ruhsat baÅŸvurusu yatığında, yedi deney yapıldığını bildirdi, önemli baÅŸarı saÄŸladığını gösteren üç araÅŸtırmayı ilgili makamlara sundu. Onay aldı. Daha sonra yedi araÅŸtırmadan sadece biri yayımlandı, o da olumsuz sonuç içeriyordu. * GSK, çocuk depresyonlarında kullanılan paroxatine etken maddeli ilacı için üç deney yaptı. Birinde etkinlik yarı yarıyaydı. DiÄŸerinde plasebo ile ilaç arasında büyük fark yoktu, sonuncusunda ise plasebo daha etkili olmuÅŸtu. Bunlardan sadece biri yayımlandı. * ABD'de bazı ilaç araÅŸtırmalarındaki etkisizliÄŸin kamuoyuna duyurulmasını FDA engelledi. Gerekçe, yetiÅŸkinleri ve çocukları ilaçtan soÄŸutmamak. Â

PROFESÖR KIRSCH NE ÖNERİYOR?

Psikoterapi ve ilaç: Psikoterapinin yan etkisi yok, güvenli. 2005'te Hollandalı araÅŸtırmacılar kronik depresyonu olan, en az beÅŸ kez depresyonu tekrarlamış hastalarda iki yıl biliÅŸsel terapi uygulandığında tekrar riskinin yüzde 72'den yüzde 46'ya indirildiÄŸini saptadı. Bologna Ãœniversitesi'nden araÅŸtırmacılar iki grup hastaya, altı yılda kademeli olarak azaltılan antidepresan tedavisi uyguladı. Ek olarak birinci gruba haftada 10,5 saat psikoterapi yapıldı. Ä°kinci gruba psikoterapi adı altında etkisiz bir yöntem uygulandı. Altı yıl sonunda ilk gruptakilerin yüzde 60'ında tüm belirtiler yok olmuÅŸtu, diÄŸer grupta ise sadece yüzde 10'unda bu iyileÅŸme görüldü. Â
Sarı kantaron: Münih Üniversitesi'nden Klaus Linde'nin ekibi kısa süre önce beş bin depresyon hastası üzerinde 29 klinik deney yaptı. Sarı kantaronun ağır depresyon vakalarında plasebodan daha çok, antidepresanla aynı düzeyde etkili olduğunu buldu. ABD'deki Ulusal Sağlık Enstitüsü ise sadece plasebo kadar etkili olduğunu bildirdi. Dr. Kirsh'e göre, en iyisi terapi. Hasta ilaç istiyorsa, doktor gözetiminde bitkisel ilaç kullanılabilir.
Spor: 2004'te İngiliz Ulusal Sağlık Sistemi Başkanı Sir Liam Donaldson, majör depresyonda sporun özellikle uzun süreçte psikoterapi ve ilaç tedavisi kadar etkili olduğunu açıkladı. Hafif ve orta depresyonda daha etkili. Haftada üç gün, 20'şer dakika spor antidepresan etkisi için yeterli. 2000'de North Carolina Duke Üniversitesi'nden araştırmacılar depresyon hastalarını üç gruba ayırdı. Birine Lustral, diğerine sadece spor, üçüncüsüne hem spor hem ilaç uyguladı. Dört ay sonra iyileşme düzeyleri aynıydı.
Doktorsuz psikoterapi: Alabama Üniversitesi'nin yaptığı araştırmaya göre, rehber kitaplar okunarak da depresyonla mücadele etmek mümkün. Üç yıllık inceleme, kalıcı iyileşme sağlandığını gösteriyor.
Ortam değişimi: Dünya Sağlık Örgütü verileri, ruh hastalıklarının gelir dağılımı adaletsiz ülkelerde daha çok görüldüğünü gösteriyor. Yoksulluk, ayrımcılıkla kuşatıldıysanız depresyondan kurtulmak için ortam değiştirmeniz gerekiyor.

IRVING KIRSCH

Yeni kitabım plasebo üzerine

Bugüne kadar Türk meslektaÅŸlarımla ortak çalışma yapma fırsatım olmadı. Gelecek yıl bir konferans için Türkiye'ye geleceÄŸim. Ortak çalışma yapmaya, araÅŸtırmalarımın sonuçlarını paylaÅŸmaya hazırım. Kitabımın yayımlanmasından bu yana yaÅŸanan yeni geliÅŸmelere gelince: Amerikan Tıp BirliÄŸi'nin dergisinde 2010'da yayımlanan bir araÅŸtırma, depresyon vakalarında plasebonun gücünü bir kez daha kanıtladı. Biz FDA ve firmalardan aldığımız araÅŸtırma sonuçlarını incelemiÅŸtik. Bu sonuçlarda ortalamalar veriliyordu. Yeni araÅŸtırma doÄŸrudan plaseboyu antidepresanla karşılaÅŸtırarak, hasta bazında detaylı inceliyor. Ä°leri depresyonlarda bile ilacın olumlu etkisinin plaseboyu çok fazla geçemediÄŸini gösteriyor. Bununla birlikte antidepresan kullananların doktoruna danışmadan aniden ilacı bırakması ya da dozunu düşürmesi tehlikeli. Son iki yılda kitabım 500 civarında bilimsel atıf aldı. Buradan yoÄŸun ÅŸekilde tartışıldığını anlıyorum. Kitabımda, benim tezimi savunan, makalelerinde yerveren akademisyenlerin başına gelenleri de yazdım. Neyse ki aradan geçen zamanda benim başıma bir ÅŸey gelmedi. Hull Ãœniversitesi'nde kurucusu olduÄŸum kürsüde ders vermeyi sürdürüyorum. Harvard Tıp Fakültesi'nde ders vermeye baÅŸladım. Åžu anda plasebonun diÄŸer hastalıklardaki etkisini araÅŸtırıyorum. Harvard'dan Ted Kaptchuk'la bağırsak hastalıklarında plasebo etkisini araÅŸtırdık. Aralık ayında yayımlanan araÅŸtırmada, plasebo olduÄŸunu bilerek alınan tabletlerin bile iyileÅŸme sürecini olumlu etkilediÄŸini gördük. Åžimdi depresyonda ilaç, plasebo, terapi, akapunktur ve diÄŸer alternatif tedavilerin etkisini karşılaÅŸtırıyoruz. Bir sonraki kitabım sadece plasebo üzerine olacak. Bununla birlikte tüm dünyada artan antidepresan kullanımı beni endiÅŸelendiriyor. Verona Ãœniversitesi'nden araÅŸtırmacıların verilerine göre, kendisi depresyon yaratabilen, gençlerde intihar eÄŸilimini artıran ilaçların yaygın ÅŸekilde reçeteye yazılması gerçekten endiÅŸe verici.Â