Covid-19 aşıları ve kadınlar: Farklı olan ne?

Covid-19 aşıları tüm dünyada hızla uygulanmaya devam ederken, her gün yeni bir etki, yeni bir bilgi ortaya çıkıyor. Son olarak ABD’de Johnson & Johnson aşısının kan pıhtılaşma sorununa neden olduğu gerekçesiyle durdurulması ve bu sorunun kadınlarda çok daha sık yaşandığının ortaya çıkması üzerine bir uzman görüşüne başvurduk. 

• Covid-19 aşıları kadınlarda daha mı fazla yan etkiye neden oluyor?
• Kan pıhtılaşma riski kadınlarda fazla mı?
• Aşının regl döngüsüne etkisi nedir?
• Hamileler ve hamile kalmak isteyenler ne yapmalı?

Tıbbi Mikrobiyoloji ve Tıbbi Viroloji Uzmanı Doç. Dr. Fatih Şahiner’e göre kan pıhtılaşma vakalarının sayısı bilimsel sonuçlara varmak için yetersiz. Ancak kadın ve erkeklerin aşıya ve hastalığa farklı tepkiler vermesi de olası.  

Johnson & Johnson aşısı olan 8 kişide kan pıhtılaşması sorunu meydana gelmişti. Bu 8 kişiden 7'sinin 18 ile 48 yaşları arasında kadınlar olduğu ortaya çıktı. Sorunun kadınlarda sık görülmesinin bilimsel bir karşılığı var mı?

Birkaç gün önce Avrupa İlaç Ajansı Güvenlik Komitesi, Johnson & Johnson aşısı için ürün bilgilerine aşının çok nadir görülen bir yan etkisi olarak düşük trombosit sayılı pıhtılaşma ile ilgili uyarı eklemeye karar verdi. Bu aşının 13 Nisan 2021 itibariyle, Amerika Birleşik Devletleri'nde 7 milyondan fazla kişiye uygulandığı dikkate alındığında bildirimi yapılan 8 pıhtılaşma olgusunun neredeyse milyonda bir görülen bir yan etki olduğu söylenebilir. Tüm olgular 60 yaşın altındaki kişilerde ve çoğunlukla kadınlarda meydana geldiği bilgisi var. Ancak az sayıdaki vaka nedeniyle halihazırda mevcut olan kanıtlara dayanarak, cinsiyet ve yaş gibi belirli risk faktörleri henüz doğrulanmamıştır.

İlginç olan bir durum ise Johnson & Johnson aşılarında bildirilen pıhtılaşma ilişkili yan etkilerin bir diğer vektör temelli aşı olan Oxford-AstraZeneca aşısında yan etki görülen olgulara çok benzer özellikler sergilemesi. Her iki aşı da S proteinine karşı antikor üretimini uyarmak üzere tasarlandı.

AŞILAR 'KADIN-ERKEK' OLARAK AYRILABİLİR

Şubat ayında CDC tarafından yapılan bir araştırma, Pfizer/BioNTech ve Moderna aşılarını inceledi. İnceleme sonucunda bildirilen yan etkilerin yüzde 61’inin kadınlardan geldiği ortaya çıktı. Buna göre aşıların yan etkileri kadınlarda daha fazla görülüyor diyebilir miyiz?

SARS-CoV-2 enfeksiyonlarında kazanılmış bağışıklık mekanizmasından biri antikor temelli yanıt diğeri de hücresel immün yanıttır. Kadınların viral enfeksiyonlara karşı daha güçlü olmasında, doğuştan gelen ve kazanılmış bağışıklıkta önemli rol oynayan X kromozomu ve cinsiyet hormonlarının rolünün olabileceği öne sürülen bir hipotezdir.

Kadınlarda özellikle hücresel immün yanıtın yani T hücre yanıtının daha güçlü olduğu öne sürülmüştür. T hücreleri daha güçlü uyaran adjuvanlar ve aşı modellerinde (vektör temelli aşılar gibi) bulunduğu için bu noktadan yola çıkarak erkeklere ve kadınlara uygulanacak aşı içeriklerinin farklı şekilde düzenlenmesinin önemli olabileceği bile bir tartışma konusu olarak gündeme geldi. Ancak henüz cinsiyete göre farklı aşı modellerinin geliştirilmesi pratik bir uygulama olarak hayata geçmedi.

T hücre yanıtı dışında kadınlar genellikle viral enfeksiyona ve aşılamaya karşı daha yüksek antikor tepkisi verirler, yani B hücre yanıtları da daha güçlüdür. mRNA aşıları hem B hücre temelli hem de T hücre yanıtlarını uyardığı için her iki mekanizmanın erkeklere göre daha güçlü çalışması karşımıza artmış yan etkiler olarak çıkabiliyor diyebiliriz. Aslında bunun beklenen bir durum olduğu söylenebilir. Bu farklılığın klinik önemine göre ve yan etkilerin tolere edilebilirliğine göre gelecekte erkekler ve kadınlar için farklı doz içeren aşılar üretilebilir veya doz aralığı yeniden optimize edilebilir. Ancak bu konu henüz netlik kazanmadığı gibi, yan etkilerin bu şekilde azaltılıp azaltılamayacağı ile ilgili elimizde yeterli bilimsel veri bulunmuyor.

DOĞUM KONTROL HAPI KULLANANLARDA PIHTI RİSKİ DAHA YÜKSEK

Uzmanlar, 10 yıllık bir süre içinde doğum kontrolü hapı alan her 100 kadından birinin pıhtı yaşayabildiğini söylüyor. Bu ne anlama geliyor?

FDA'nın verilerine göre, oral doğum kontrol hapı kullanmayan her 10.000 kadından 1 ila 5’inde doğum kontrol hapı kullanan kadınların ise 3 ila 9’unda bir pıhtılaşma bozukluğu gelişebileceği bilgisi var. Hamilelikte ise bu oran biraz daha yüksek; her 10.000 kadında 5 ila 20'sinde.

Yani bu bağlamda hamilelik en yüksek kan pıhtılaşması riskine sahip. Aşılardaki pıhtılaşma mekanizması (serebrovasküler tromboz) ve doğum kontrol hapı kullananlardaki pıhtılaşma mekanizmalarının (derin ven trombozu) farklı olduğu üzerinde durulsa da bu konu hamilelik planlayan veya korunmayı düşünen kişiler için bir endişe kaynağı olmaya devam ediyor. Bu noktada inaktif aşılarla aşılanma tercih edilebilir bir seçenek olarak değerlendirilebilir.

Yapılan bir araştırma koronavirüs aşılarının, koltuk altlarında mamogramlarda beyaz lekeler olarak görünecek genişlemiş lenf düğümlerine neden olabildiğini söylüyor. Bunlar ne anlama gelir?

Omuzdan yapılan aşılarda aşı içeriğinde bulunan veya kas hücrelerinde üretilen viral proteinlerin bağışıklık sistemini uyarmak için ilk ulaştığı lenf nodları koltuk altında bulunan lenf nodlarıdır. Lenf nodları vücudumuzdaki birçok enfeksiyondan sonra büyüyen ve enfeksiyonlarla savaşta kritik öneme sahip olan savunma sistemimizin ileri karakollarıdır diyebiliriz.

Aşılama işlemini gerçek bir enfeksiyonu taklit etmeye çalışan yapay bir enfeksiyon modeli olarak düşündüğümüzde genişlemiş lenf düğümlerinin beklenen ve normal bir bağışıklık tepkisi olduğu ve aşıya yanıtın varlığını gösteren bir bulgu olduğunu söyleyebiliriz. Mamografi işleminde metastaz yapmış kanserle karıştırılma olasılığı nedeni ile önemli olsa da aşı ile ilişkili büyüme geçici bir durum olduğundan uygun bir aralık sonrası yapılan bir kontrol muayenesi ile bu durum kolayca çözülebilir veya aşı sonrası daha uygun bir döneme mamografi randevusu alınabilir.

HAMİLE KALMAYA ENGEL DEĞİL

Doğurganlık tedavisi gören ya da hamile kalmayı planlayan kadınların aşı zamanlamasını nasıl ayarlaması gerekiyor? Aşının doğurganlık tedavilerine ya da gebeliğe bir engeli bulunuyor mu?

Ülkemizde kullanılan aşılar için yan etkileri görece daha düşük ve daha güvenli aşılar diyebiliriz. ABD’de bildirilen tüm vakalarda pıhtılaşma yan etkilerinin aşılamadan sonraki üç hafta içinde ortaya çıktığını, aşıların koruyucu etkinliğinin gelişmesi ve immün yanıtın olgunlaşması için ikinci dozdan 20 gün ila bir ay sonraki bir zamana gereksinim olduğu dikkate alındığında tedaviyi planlayan kadın hastalıkları ve doğum uzmanının tavsiyelerine göre bu süre kolaylıkla ayarlanabilir. Şu an için inaktif aşıların doğurganlık tedavilerine ya da gebeliğe bir engeli olmadığını ve olası risk düzeyinin diğer aşılara göre en alt düzeyde olduğu söylenebilir.

Hamilelerin aşı olup olamayacağı konusunda son durum nedir?

Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (CDC) verilerine göre hamile kadınlar hamile olmayanlara kıyasla Covid-19 nedeniyle ciddi hastalık riski altında. Bu, şiddetli hastalık, yoğun bakıma kabul, mekanik ventilasyon veya ölümle sonuçlanan hastalık anlamına geliyor. Ek olarak, Covid-19'u olan hamile kişiler, Covid-19'u olmayan hamile kadınlara kıyasla erken doğum gibi olumsuz gebelik sonuçları riski altında olabilir.

Yine CDC verileri, birçok uzmanın SARS-CoV-2 aşıların vücutta çalışma prensibi ve bağışıklık sistemini uyarma mekanizmalarına dair temel bilgilere dayanarak bu aşıların hamile insanlar için belirli bir risk oluşturmalarının olası olmadığına inandıklarını belirtiyor. Şu anda hamile kişilerde Covid-19 aşılarının güvenliği ile ilgili sınırlı veri bulunuyor. Halen Covid-19 aşılarının hamile insanlarda güvenlik ve etkinliğini ortaya koymayı hedefleyen klinik araştırmalar devam ediyor.

Aşı üreticileri ayrıca klinik deneylerde aşı alan ve hamile kalan kişilerin verilerini de izliyor. Bunun dışında hamilelikten önce veya hamilelik sırasında Moderna, Pfizer/BioNTech veya Johnson & Johnson aşısı alan hayvanlarda yapılan çalışmalarda hiçbir güvenlik endişesi bulunmadığı raporlarda yer alıyor.

Koronavirüs aşıları regl döngüsünü etkiliyor mu?

Kadın sağlığı ve immünoloji uzmanları, daha fazla araştırma yapılana kadar adet değişikliklerinin Covid-19 aşısının bir sonucu olup olmadığını söylemekte tereddüt ediyorlar. Ancak salgının neden olduğu ek stresin kişinin adet döngüsündeki değişikliklere katkıda bulunabileceğini vurguluyorlar.

Koronavirüsün ortaya çıktığı ilk dönemde erkeklerin bu virüsten daha fazla etkilendiği açıklanmıştı. Şimdi ise aşıların yan etkilerinin kadınlarda daha fazla olduğu söyleniyor. Bu iki durumun da nedeni nedir?

Geçmişte MERS-CoV ve SARS-CoV’nin erkekleri kadınlardan daha fazla enfekte ettiği gösterilmişti. Benzer şekilde güncel klinik gözlemler, cinsiyet ve yaşın Covid-19'a yatkınlık için iki bağımsız risk faktörü olduğunu, yani erkeklerin ve ileri yaşlı bireylerin enfeksiyona ve ciddi hastalıkların gelişimine daha duyarlı olduğunu söylüyor.

Yapılan ilk çalışmalar, SARS-CoV-2 enfeksiyonlarının yüzde 54,3 ila 58,1 oranlarıyla erkeklerde daha yaygın olduğunu ortaya koydu. Hatta yüzde 68 gibi daha yüksek oranların bildirildiği makaleler yayımlandı. Ek olarak, daha yeni çalışmalar yine erkeklerde hastaneye yatış ve ölüm oranlarının kadınlara göre daha yüksek olduğunu gösterdi.

Bu fark, bazı çalışmalarda kadınlarda daha güçlü T hücre yanıtları ile ilişkilendiriliyor. Hormonal ve genetik farklılıklar da vurgulanıyor ancak bu farklılığın nedeni henüz netleştirilemedi. Sonuç olarak her iki durumun nedeni de kadınlardaki bir derece daha güçlü olan bağışıklık yanıtıdır diyebiliriz. Bu durum doğal enfeksiyonlara karşı kadınlara avantaj sağlarken, bağışıklık sistemini uyarmak için kullanılan aşılar için bu küçük farklılık erkeklere göre kadınlarda yan etkilerde hafif bir artış olarak karşımıza çıkıyor. Bu detay bilgilerde bahsedilen yan etkilerin yüz binlerce ve on binlerce aşı olan kişiden sadece birkaçında görüldüğünü ve bu aşıların Türkiye’de kullanılan aşılar olmadığını da dikkate almak lazım.