Bebek ölümlerine ilişkin ilginç rapor
Güncelleme Tarihi:
A.A
Oluşturulma Tarihi: Ağustos 16, 2008 15:27
Geçtiğimiz haftalarda gündemi uzun süre meşgul eden Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi'ndeki bebek ölümleriyle ilgili çok ilginç bir rapor hazırlandı. İşte o rapor:
Sağlık Bakanlığınca Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki bebek ölümlerini araştırmak üzere oluşturulan inceleme komisyonu raporunu tamamladı. Rapor, bir üyenin önlemlere ilişkin şerhi ile tüm üyeler tarafından imzalandı.
Raporda, “Ağustos ayının ilk 5 gününde kan kültürlerinde saptanan üremelerin çoğunluğunun klebsiella ve enterobakter gibi enterik gram-negatif basiller olması ve bu iki bakterinin toplam üreme oranının tüm pozitif kan kültürlerinin yüzde 94,6'sına ulaşmasının dikkat çekici olduğu” bildirildi.
“Klebsiella ve enterobakter türlerinin, mikrobiyoloji laboratuvarında tanımlama sırasında görece olarak kolay biçimde birbiriyle karıştırılabilir olması nedeniyle, bu bakterilerin hepsi veya büyük çoğunluğunun aynı türden olma olasılığının yüksek olacağının akılda tutulması gerektiği belirtilen raporda, “Bu şekilde düşünüldüğü takdirde 1-5 Ağustos 2008 tarihleri itibariyle ilgili ünitede bir klebsiella bakteriyemisi salgınının olduğu sonucuna varılabilir” denildi.
Raporda, Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesinin personel ve yatak kapasitesi, yenidoğan kliniğinin hijyenik şartları ile yatan hasta ve doğum sayılarına yer verildi.
Hastanenin servis altyapısı ve teknolojik olanaklarının Türkiye'deki diğer merkezlerle karşılaştırıldığında en üst düzeyde olduğu belirtilen raporda, hastanedeki hemşire başına düşen yatak sayısının Avrupa ortalamasının üzerinde bulunduğu, Ağustos ayının ilk haftasında mortalitenin belirgin artış gösterdiğine dikkat çekildi.
Temmuz ayında ölen 49 bebeğin 21'inin 27. gebelik haftasının altında, 16'sının 28-31, 5'inin ise 32-36. haftalar arasında, 7'sinin de 37. hafta ve üzerinde olduğu belirtilen raporda, ölüm oranının bin gram altı ve bin-2 bin 500 gram ağırlığındaki bebeklerde en yüksek düzeyde, buna karşılık 2 bin 500 gram üstü bebeklerde en düşük düzeyde olduğu kaydedildi.
“AĞUSTOS AYININ İLK 5 GÜNÜNDE MORTALİTEDE OLAĞANÜSTÜ ARTIŞ”
“Ağustos ayının ilk 5 gününde mortalitenin olağanüstü artış gösterdiği” vurgulanan raporda, 1-5 Ağustos günleri arasında servisteki 124 bebekten 25'inin (yüzde 20) kaybedildiği, bu bebeklerden 15'inin bin 500, 6'sının da bin gramın altında olduğu ifade edildi.
Bu dönemde tüp bebek yöntemiyle gebe kalan 17 anneden 30 prematüre bebeğin doğduğu anlatılan raporda, bunların 23'ünün çoğul gebelik olduğuna dikkat çekildi. Bunların ağırlıklarının bin 500 gramın altında bulunduğu, ayrıca temmuz ayında bin gramın altında yatan bebek sayısının 26 olduğu belirtildi.
İNFEKSİYONUN ÖLÜMLERDEKİ ROLÜ
Temmuz ayında kaybedilen 49 bebeğin 12'sinin (yüzde 25) kan kültürlerinin pozitif bulunduğu ifade edilen raporda, bu rakamın, koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) hesaplama dışında bırakıldığı takdirde 8 (yüzde 16,3) olduğu bildirildi.
Rapora göre, bu bebeklerin kan kan kültürlerinde üreyen patojenler, “4'ünde Klebsiella spp, 4'ünde Staphylococcus epidermidis, 2'sinde Candida, birinde enterokok, birinde ise hem Grup B streptokok hem Candida” şeklinde.
Ağustos ayının ilk 5 gününde kaybedilen 25 bebeğin 19'unda (yüzde 76) ise kan kültürünün pozitif olduğu, KNS'ler hariç tutulduğunda bu oranın yüzde 68 düzeyinde gerçekleştiği kaydedildi. Raporda, bu mikroorganizmaların 8'inin Klebsiella spp. (yüzde 42, KNS'ler hariç yüzde 47), 6'sının Enterobacter spp (yüzde 32, KNS'ler hariç yüzde 35,3), 2'sinin koagulaz-negatif stafilokok, birinin Candida albicans, birinin ise Enterococcus fecalis olduğu belirtildi.
Yenidoğan servislerinde hastalardan alınan kan kültürlerinde ocak ayından bu yana üretilen mikroorganizmaların aylara göre dağılımı ve özellikle klebsiella türlerinin üreyen diğer patojenlere oranlarının gösterildiği tabloya da yer verilerek, şöyle denildi:
“Bu tablo oluşturulurken her ne kadar bu yaş grubunda en sık infeksiyon/bakteremi etkeni olarak bildirilse de kontaminasyon (bulaşma) olasılığının da yüksek olacağı dikkate alınarak KNS'ler dışarıda bırakılmıştır. Bu son grup bakterilerin infeksiyon etkeni olup olmadığının belirlenebilmesi için doktor ve/veya infeksiyon kontrol hemşirelerinin hastalara ilişkin muayene ve gözlem verilerine gereksinim vardır. Bu veri olmaksızın kan kültürlerinde üreyen tüm koagülaz negatif stafilokokların hesaplamaya dahil edilmesi bir yandan bakteriyemi oranlarını (güvenilir ve doğru olmayan biçimde) çok artıracak, diğer yandan da infeksiyon etkeni olması kesin olan (örneğin Klebsiella spp.) diğer bakteri türlerinin genel dağılım içindeki oranlarını düşürecektir.”
BULGULAR
Raporda, yapılan inceleme sonucunda elde edilen bulgulara da dikkat çekildi.
Buna göre, “temmuz ayı içinde yenidoğan ölümlerinin nedeninin tek bir kaynaktan yayılan tek bir patojenin klonal epidemisine bağlı bulunmadığı” ifade edilerek, “Buna karşılık Ağustos ayının ilk 5 günü içindeki ölümlerin yüzde 32'si klebsiella, yüzde 24'ü enterobakter sepsisi nedeniyle oluşmuştur. Bu oranlar kan kültürü pozitif saptanan bebekler için (klebsiella ve enterobakter bakteremisi toplamı/bakteremik bebek sayısı) yüzde 94,6 oranında gerçekleşmiştir” denildi.
Heyetin raporunda, ocak ve temmuz aylarında artan yenidoğan mortalitesinin 2 faktörle ilişkili görüldüğü; bu faktörlerin ocak, şubat ve temmuz aylarında kan akımı infeksiyonlarında artış ve Türkiye'deki hemşire kaynağının yetersizliğinden dolayı hemşire başına düşen yatak sayısının Avrupa ortalamasından yüksek bulunması olduğu kaydedildi.
Raporda, yer verilen diğer bulgular ise şöyle:
“-Gerek kan dolaşımı infeksiyonuna gerekse prematüritenin komplikasyonlarına bağlı ölümlerdeki genel artış, mortalitenin artış gösterdiği aylarda hemşire sayısının azalmasına bağlı olarak, hemşire başına düşen bebek sayısının artması nedeniyle bakım standartlarındaki azalma ile açıklanabilir. Ayrıca, bu dönemde bin gramın altında yatan bebek sayısı diğer aylara göre daha yüksektir.
-Ağustos ayının ilk 5 gününde, temmuz ayına göre belirgin artış gösteren mortalite yüzde 76 oranında kan dolaşımı infeksiyonu ile ilişkili görünmektedir. Bu infeksiyonların yarıya yakınında etken klebsiella olarak saptanmıştır. Bu dönemde tüm serviste yatan bebeklerin kan kültürlerinde diğer mikroorganizmaların yanı sıra yüzde 64 oranında enterik patojenler olan klebsiella ve enterobakter türlerinin üremesi bir salgın olarak nitelendirilmelidir.
-Ölen tüm hastalarda, çok düşük doğum ağırlığı (bin gram altı), respiratuar distres sendromu, intrakranial kanarna, pnömotoraks, kromozom anomalileri, nekrotizan enterokolit gibi, yenidoğanve prematüre bebeklerde, tek başına dahi ölüme neden olabilecek yüksek riskli başka hastalıkların da mevcut olduğu, bebeklerin yoğun bakımda bulunmalarının esas nedeninin bu hastalıklar olduğu, dolayısıyla bu hastalıkların da bebeklerin kaybedilmesinde katkıda bulunacağı göz önüne alınmalıdır.”
SAĞLIK BAKANLIĞI HASTANELERİNDEKİ DURUM
Zekai Tahir Burak Doğumevi Yenidoğan Ünitesi'nde 1 profesör, Sami Ulus Çocuk Hastanesi'nde bir doçent, İstanbul Zeynep Kamil Hastanesi Yenidoğan Ünitesi'nde 1'er profesör ve doçent, Şişli Etfal Hastanesi yenidoğan ünitesi'nde 1 profesör bulunduğu, ayrıca Ankara Etlik Doğumevi, İstanbul Bakırköy Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde 3. düzey, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde 2. düzey ünitelerin mevcut olduğu belirtildi.
Raporda, şu ifadelere yer verildi:
“Neonatoloji uzmanı sayısındaki yetersizliklerden dolayı, birçok ünitede çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanları, neonatoloji uzmanı gibi görev yapmakta; neonataloji yan dal diploması olmamasına rağmen, neonatoloji alanında deneyimli birçok şef, yenidoğan kliniğini idare etmektedir. Ancak, dönem dönem bu uzmanların yer değiştirmeleri veya başka görevlere atanmaları söz konusu olduğu için, bu şekildeki deneyimli uzmanlarla hizmetin devamlılığı sekteye uğrayabilmektedir.”
YENİDOĞAN YOĞUN BAKIMLARININ ORGANİZASYONU
Yenidoğan yoğun bakım hizmetlerinin organizasyonu tek başına yeterli olmadığı, bu hizmetin paraleli hatta öncüsü olarak doğum hizmetlerinin de organize edilmesi, böylece perinatal bakımın bir bütün halinde ele alınması gerektiği belirtildi.
Bu kapsamda, doğum yapılan ünitelerin de 1, 2 ve 3. düzey şeklinde belirlenmesi ve yenidoğan yoğun bakımı ile entegre edilmesi gerektiği belirtildi.
Böylece yenidoğanların gereksiz yere ve riskli bir şekilde hastaneler arasında naklinin en düşük düzeye indirilmiş olacağı kaydedildi.
Raporda, “Ağustos ayının ilk 5 gününde kan kültürlerinde saptanan üremelerin çoğunluğunun klebsiella ve enterobakter gibi enterik gram-negatif basiller olması ve bu iki bakterinin toplam üreme oranının tüm pozitif kan kültürlerinin yüzde 94,6'sına ulaşmasının dikkat çekici olduğu” bildirildi.
“Klebsiella ve enterobakter türlerinin, mikrobiyoloji laboratuvarında tanımlama sırasında görece olarak kolay biçimde birbiriyle karıştırılabilir olması nedeniyle, bu bakterilerin hepsi veya büyük çoğunluğunun aynı türden olma olasılığının yüksek olacağının akılda tutulması gerektiği belirtilen raporda, “Bu şekilde düşünüldüğü takdirde 1-5 Ağustos 2008 tarihleri itibariyle ilgili ünitede bir klebsiella bakteriyemisi salgınının olduğu sonucuna varılabilir” denildi.
Raporda, Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesinin personel ve yatak kapasitesi, yenidoğan kliniğinin hijyenik şartları ile yatan hasta ve doğum sayılarına yer verildi.
Hastanenin servis altyapısı ve teknolojik olanaklarının Türkiye'deki diğer merkezlerle karşılaştırıldığında en üst düzeyde olduğu belirtilen raporda, hastanedeki hemşire başına düşen yatak sayısının Avrupa ortalamasının üzerinde bulunduğu, Ağustos ayının ilk haftasında mortalitenin belirgin artış gösterdiğine dikkat çekildi.
Temmuz ayında ölen 49 bebeğin 21'inin 27. gebelik haftasının altında, 16'sının 28-31, 5'inin ise 32-36. haftalar arasında, 7'sinin de 37. hafta ve üzerinde olduğu belirtilen raporda, ölüm oranının bin gram altı ve bin-2 bin 500 gram ağırlığındaki bebeklerde en yüksek düzeyde, buna karşılık 2 bin 500 gram üstü bebeklerde en düşük düzeyde olduğu kaydedildi.
“AĞUSTOS AYININ İLK 5 GÜNÜNDE MORTALİTEDE OLAĞANÜSTÜ ARTIŞ”
“Ağustos ayının ilk 5 gününde mortalitenin olağanüstü artış gösterdiği” vurgulanan raporda, 1-5 Ağustos günleri arasında servisteki 124 bebekten 25'inin (yüzde 20) kaybedildiği, bu bebeklerden 15'inin bin 500, 6'sının da bin gramın altında olduğu ifade edildi.
Bu dönemde tüp bebek yöntemiyle gebe kalan 17 anneden 30 prematüre bebeğin doğduğu anlatılan raporda, bunların 23'ünün çoğul gebelik olduğuna dikkat çekildi. Bunların ağırlıklarının bin 500 gramın altında bulunduğu, ayrıca temmuz ayında bin gramın altında yatan bebek sayısının 26 olduğu belirtildi.
İNFEKSİYONUN ÖLÜMLERDEKİ ROLÜ
Temmuz ayında kaybedilen 49 bebeğin 12'sinin (yüzde 25) kan kültürlerinin pozitif bulunduğu ifade edilen raporda, bu rakamın, koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) hesaplama dışında bırakıldığı takdirde 8 (yüzde 16,3) olduğu bildirildi.
Rapora göre, bu bebeklerin kan kan kültürlerinde üreyen patojenler, “4'ünde Klebsiella spp, 4'ünde Staphylococcus epidermidis, 2'sinde Candida, birinde enterokok, birinde ise hem Grup B streptokok hem Candida” şeklinde.
Ağustos ayının ilk 5 gününde kaybedilen 25 bebeğin 19'unda (yüzde 76) ise kan kültürünün pozitif olduğu, KNS'ler hariç tutulduğunda bu oranın yüzde 68 düzeyinde gerçekleştiği kaydedildi. Raporda, bu mikroorganizmaların 8'inin Klebsiella spp. (yüzde 42, KNS'ler hariç yüzde 47), 6'sının Enterobacter spp (yüzde 32, KNS'ler hariç yüzde 35,3), 2'sinin koagulaz-negatif stafilokok, birinin Candida albicans, birinin ise Enterococcus fecalis olduğu belirtildi.
Yenidoğan servislerinde hastalardan alınan kan kültürlerinde ocak ayından bu yana üretilen mikroorganizmaların aylara göre dağılımı ve özellikle klebsiella türlerinin üreyen diğer patojenlere oranlarının gösterildiği tabloya da yer verilerek, şöyle denildi:
“Bu tablo oluşturulurken her ne kadar bu yaş grubunda en sık infeksiyon/bakteremi etkeni olarak bildirilse de kontaminasyon (bulaşma) olasılığının da yüksek olacağı dikkate alınarak KNS'ler dışarıda bırakılmıştır. Bu son grup bakterilerin infeksiyon etkeni olup olmadığının belirlenebilmesi için doktor ve/veya infeksiyon kontrol hemşirelerinin hastalara ilişkin muayene ve gözlem verilerine gereksinim vardır. Bu veri olmaksızın kan kültürlerinde üreyen tüm koagülaz negatif stafilokokların hesaplamaya dahil edilmesi bir yandan bakteriyemi oranlarını (güvenilir ve doğru olmayan biçimde) çok artıracak, diğer yandan da infeksiyon etkeni olması kesin olan (örneğin Klebsiella spp.) diğer bakteri türlerinin genel dağılım içindeki oranlarını düşürecektir.”
BULGULAR
Raporda, yapılan inceleme sonucunda elde edilen bulgulara da dikkat çekildi.
Buna göre, “temmuz ayı içinde yenidoğan ölümlerinin nedeninin tek bir kaynaktan yayılan tek bir patojenin klonal epidemisine bağlı bulunmadığı” ifade edilerek, “Buna karşılık Ağustos ayının ilk 5 günü içindeki ölümlerin yüzde 32'si klebsiella, yüzde 24'ü enterobakter sepsisi nedeniyle oluşmuştur. Bu oranlar kan kültürü pozitif saptanan bebekler için (klebsiella ve enterobakter bakteremisi toplamı/bakteremik bebek sayısı) yüzde 94,6 oranında gerçekleşmiştir” denildi.
Heyetin raporunda, ocak ve temmuz aylarında artan yenidoğan mortalitesinin 2 faktörle ilişkili görüldüğü; bu faktörlerin ocak, şubat ve temmuz aylarında kan akımı infeksiyonlarında artış ve Türkiye'deki hemşire kaynağının yetersizliğinden dolayı hemşire başına düşen yatak sayısının Avrupa ortalamasından yüksek bulunması olduğu kaydedildi.
Raporda, yer verilen diğer bulgular ise şöyle:
“-Gerek kan dolaşımı infeksiyonuna gerekse prematüritenin komplikasyonlarına bağlı ölümlerdeki genel artış, mortalitenin artış gösterdiği aylarda hemşire sayısının azalmasına bağlı olarak, hemşire başına düşen bebek sayısının artması nedeniyle bakım standartlarındaki azalma ile açıklanabilir. Ayrıca, bu dönemde bin gramın altında yatan bebek sayısı diğer aylara göre daha yüksektir.
-Ağustos ayının ilk 5 gününde, temmuz ayına göre belirgin artış gösteren mortalite yüzde 76 oranında kan dolaşımı infeksiyonu ile ilişkili görünmektedir. Bu infeksiyonların yarıya yakınında etken klebsiella olarak saptanmıştır. Bu dönemde tüm serviste yatan bebeklerin kan kültürlerinde diğer mikroorganizmaların yanı sıra yüzde 64 oranında enterik patojenler olan klebsiella ve enterobakter türlerinin üremesi bir salgın olarak nitelendirilmelidir.
-Ölen tüm hastalarda, çok düşük doğum ağırlığı (bin gram altı), respiratuar distres sendromu, intrakranial kanarna, pnömotoraks, kromozom anomalileri, nekrotizan enterokolit gibi, yenidoğanve prematüre bebeklerde, tek başına dahi ölüme neden olabilecek yüksek riskli başka hastalıkların da mevcut olduğu, bebeklerin yoğun bakımda bulunmalarının esas nedeninin bu hastalıklar olduğu, dolayısıyla bu hastalıkların da bebeklerin kaybedilmesinde katkıda bulunacağı göz önüne alınmalıdır.”
SAĞLIK BAKANLIĞI HASTANELERİNDEKİ DURUM
Zekai Tahir Burak Doğumevi Yenidoğan Ünitesi'nde 1 profesör, Sami Ulus Çocuk Hastanesi'nde bir doçent, İstanbul Zeynep Kamil Hastanesi Yenidoğan Ünitesi'nde 1'er profesör ve doçent, Şişli Etfal Hastanesi yenidoğan ünitesi'nde 1 profesör bulunduğu, ayrıca Ankara Etlik Doğumevi, İstanbul Bakırköy Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde 3. düzey, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde 2. düzey ünitelerin mevcut olduğu belirtildi.
Raporda, şu ifadelere yer verildi:
“Neonatoloji uzmanı sayısındaki yetersizliklerden dolayı, birçok ünitede çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanları, neonatoloji uzmanı gibi görev yapmakta; neonataloji yan dal diploması olmamasına rağmen, neonatoloji alanında deneyimli birçok şef, yenidoğan kliniğini idare etmektedir. Ancak, dönem dönem bu uzmanların yer değiştirmeleri veya başka görevlere atanmaları söz konusu olduğu için, bu şekildeki deneyimli uzmanlarla hizmetin devamlılığı sekteye uğrayabilmektedir.”
YENİDOĞAN YOĞUN BAKIMLARININ ORGANİZASYONU
Yenidoğan yoğun bakım hizmetlerinin organizasyonu tek başına yeterli olmadığı, bu hizmetin paraleli hatta öncüsü olarak doğum hizmetlerinin de organize edilmesi, böylece perinatal bakımın bir bütün halinde ele alınması gerektiği belirtildi.
Bu kapsamda, doğum yapılan ünitelerin de 1, 2 ve 3. düzey şeklinde belirlenmesi ve yenidoğan yoğun bakımı ile entegre edilmesi gerektiği belirtildi.
Böylece yenidoğanların gereksiz yere ve riskli bir şekilde hastaneler arasında naklinin en düşük düzeye indirilmiş olacağı kaydedildi.