Sağlıkta SGK’nın üzerini tamamlıyor, özel hastane farkını da ödüyor

YILDA 500 liraya özel sağlık sigortası olur mu? Olur; hem de yatarak ve ayakta tedavi de içinde! Nasıl mı? Anlatayım. Ama önce bir durum tespiti yapayım ki, daha iyi anlaşılsın.

Kabul edelim, kamunun sunduğu sağlık hizmeti hiç de fena değil. Özellikle devlet hastanelerinden harcama yapmadan sağlık hizmeti alınabiliyor. Belki, yoğun oluyor, gün almakta zorlanılıyor, tedavi uzun sürüyor ama kamu hastaneleri hiçbir ücret almıyor. Vatandaş, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK), anlaşmalı olduğu özel hastanelerden de -ki, üç-beş sağlık kurumunun dışında tüm özel hastaneler anlaşmalı - artık sağlık hizmetine kolay ulaşabiliyor. Ancak sorun şu ki, özelde, yoğun bakım dışında, tedavi olmak ücretsiz değil. SGK, belli bir miktar ödüyor, hastanene de vatandaştan yüzde 200’e kadar varan fark alıyor.

ÖZEL HASTANE FARKI
Daha açık, şöyle anlatayım. Aninden rahatsızlandınız, en yakındaki özel hastanenin aciline gittiniz. Yoğun bakıma aldılar ve acil müdahalede bulundular. İki gün de yoğun bakımda kaldınız. Buraya kadar sorun yok; SGK, yoğun bakımdaki tüm masraflarınızı ödüyor. Ancak tedaviniz bitmedi ve devamı için odaya çıktınız. Bundan sonrası artık paralı. Diyelim ki, tedaviniz bir hafta sürdü. Çıkarken, hastane önünüze bir fatura koyuyor. Fatura bedeli de 10 bin lira. SGK, bunun sadece 5 bin lirasını karşılıyor; hastane, kalan 5 bin lirayı haklı olarak sizden talep ediyor. Verdiğim örneği çeşitlendirebilirsiniz. Doktor muayenesinden tutun da küçük operasyonlara kadar özel hastanelerdeki tüm sağlık giderlerinde uygulama böyle. SGK, belli bir miktarı karşılıyor, üzerini ve hastanenin talep ettiği farkı siz cepten ödüyorsunuz.
İşte, özel hastanelerdeki bu fark ücreti için kamu, sigorta şirketleri ve özel hastaneler anlaşarak, özel bir sağlık sigortası geliştirdi. Adı da, ‘tamamlayıcı sağlık sigortası’. Uygulama henüz yeni. Yeni olmasına rağmen son bir yıl içinde 145 bine yakın kişi tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırdı.

NEDEN FİYATI UCUZ?
Peki, neleri kapsıyor ve diğer özel sağlık sigortalarından farkı ne? Sigorta; SGK ile anlaşmalı özel hastanelerin gerek yatarak gerekse ayakta tedavilerde talep edeceği her türlü fark ücretini kapsıyor. Hani, yoğun bakım sonrası bir hafta hastanede tedavi gördünüz, önünüze konan 10 bin liralık faturanın 5 binini SGK karşıladı, kalan 5 binini de siz cepten ödemek zorunda kaldınız ya; işte o 5 bin liralar için tamamlayıcı sağlık sigortası yapılıyor ve o parayı da sigorta şirketi ödüyor. Böylece özel hastaneden beş kuruş ödemeden çıkıyorsunuz. Aynı şekilde doktor muayene ücreti de dahil tüm sağlık harcamalarında; SGK’nın ödemediği giderler ve özel hastanenin talep ettiği farklar sigorta tarafından karşılanıyor.
Diğer sağlık sigortaları ise SGK payıymış, fark ücretiymiş, sosyal güvenceniz varmış yokmuş; bunlara bakmadan, tüm özel hastanelerdeki tüm sağlık giderlerini kapsıyor. O yüzden de pahalı. En düşüğünün yıllık primi 3 bin liradan başlıyor. Tamamlayıcı sağlık sigortası ise sadece SGK’nın anlaşmalı olduğu özel sağlık kurumlarında geçiyor ve SGK’nın ödemediği ile hastanenin talep ettiği kısmı karşılıyor. O nedenle fiyatı ucuz; yıllık primi sadece 500 lira.

KALİTELİ SAĞLIK HİZMETİ
Tamamlayıcı sigortanın bazı istisnai durumları yok değil. Mutlaka, herhangi bir sosyal güvenlik şemsiyesi altında olmanız gerekiyor. Ki, SGK payı, hastaneye ödenebilsin. Sigorta yaptırmak için belli bir yaş sınırı yok ama 65 üzerindeyseniz ve emekliyseniz primler elbette 500 lira değil; daha fazla. Bunların dışında diğer özel sigortalardan fazla bir farkı yok.
Açıkça söyleyeyim, oturduğunuz ve çalıştığınız bölgede özel hastane varsa, bu hastaneler de SGK ile anlaşmalıysa –ki, artık her semtte özel hastane var ve bunların neredeyse tamamı SGK ile anlaşmalı- yıllık 3-5 bin lira primlerle özel sağlık sigortası yerine 500 lira primle tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırmanızı öneririm.
Son olarak şunu da belirteyim: Hem devletin sağlıktaki açığını kapatıp, sürdürülebilir hizmet verebilmesi hem de vatandaşların kaliteli sağlık hizmetini düşük bedellerle alabilmesinde önümüzdeki dönemde tamamlayıcı sağlık sigortası bence kritik rol oynayacak.

TÜM SGK’LILAR YARARLANABİLİYOR

* SGK ile anlaşmalı tüm özel hastanelerde geçiyor.
* Sigortanın ortalama primi 500 lira. 40 yaş ve üzeri için 700 liraya çıkabiliyor.
* Sigorta, doktor muayeneden tüm operasyonlara kadar SGK’nın karşılamadığı sağlık giderleri ile özel hastanelerin talep ettiği yüzde 200’e varan fark ücretini kapsıyor.
* Sadece yatarak tedavi teminatı alınması halinde prim yıllık 300 liraya kadar düşüyor.
* Küçük, büyük tüm ameliyatlar limitsiz sigorta kapsamında.
* Doktor muayene, tahlil, radyoloji, fizik tedavi gibi tüm ayakta tedaviler, poliçede belirtilen limitlerde sigortadan karşılanıyor.
* SGK ile anlaşmalı özel hastanelerde geçerli.
* Sigortalı olabilmek için herhangi bir sosyal güvenlik kurumuna üye ve tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında olunması gerekiyor.
* Kişi, eşi ve çocukları için de prim ödeyerek ayrıca sigorta yaptırabiliyor.
* Yaş sınırı 65. Ancak bazı şirketler, 65 ve üstü için de sigorta yapıyor ancak fiyat yükseliyor.
* İlaç giderleri sigorta kapsamına girmiyor.

RAKAMLARLA BİLGİLER
145 bin
Tamamlayıcı sağlık sigortalı sayısı

72.3 milyon TL
Tamamlayıcı sağlıktan toplanan prim

95 milyar TL
Toplam sağlık harcaması

1.232 TL
Kişi başına sağlık harcaması

73.3 milyar TL
Devletin sağlık harcaması

16.8 milyar TL
Kişilerin ödediği sağlık gideri

1.9 milyar TL
Özel sigortadan ödenen hasar

noyandogan@hurriyet.com.tr