Özel hastanenin acili SGK’lıdan para alır mı?

OKURUM sabahın beşinde çalan telefonunu açtığında annesinin banyoda düştüğünü, kafasının kanlar içinde olduğunu öğreniyor. Telefonun ucundaki

kardeşiyle Bakırköy’de annesinin evine çok yakın olan özel hastanede buluşuyorlar. Acilden içeriye sokulan hasta acil doktorunun karşısına çıkarılıyor. 80 yaşındaki kadının nasıl düştüğü, kullandığı ilaçlar vs bilgiler veriliyor. Sonrasında doktor beyin kanaması riski olduğunu bu nedenle MR çekmeleri gerektiğini belirtiyor. Kan testleri vs yapılacak uygulamalar ile ilgili de bilgi veriyor.

Hasta, hastaneye sokulduğu anda SGK’lı olduğunu yetkililere aktaran hasta yakını okurum annesi için endişeli ama işin maddi boyutunu umursamıyor a an. Nasıl olsa acil durumda özel hastaneye gitmek zorunda kalan bir SGK’lının masraflarını kurum karşılıyor. Ancak iş gereken tedavinin yapılması sonrasında hastane ile helalleşmeye geldiğinde büyük bir sürprizle karşılaşıyor. Tamı tamına 2 bin 612 lira 35 kuruşluk bir faturanın ‘acilen’ ödenmesi isteniyor.

Hasta yakını bu konuda açıklamalar yapıldığını ve acile gelen SGK’lıdan ücret alınamayacağına belirtmesine rağmen kendisinden fatura kuruşu kuruşuna tahsil ediliyor. Yetkililerin açıklaması çok kısa ama içeriği hayli muamma: O işler öyle olmuyor. Hastanız ne yazık ki 32 maddelik acil kriterlerini taşımıyor
Okurum soruyor: Banyoda düşen, kafasında açık bir şekilde kanaması olan, beyin kanaması geçirdiğinden şüphelenilen bir hastanın durumu acil değildir de nedir?

Ben de aynı soruyu Ankara bürosunda konunun uzmanı muhabir arkadaşım Hacer Boyacıoğlu’na sordum. O da yetkililerle konuştu, son yasal düzenlemeleri araştırdı. Sonucu Hacer’in tabiriyle aktarayım: Ortada büyük bir kaos, belirsizlik, ciddiyetsizlik ve fırsatçılık var.

Ne kamuda bu işin içinde olanlar ne de meslek örgütlerinde yöneticilik yapanların konuyla ilgili somut bir bilgisi yok. Söylemde acil hastayı SGK karşılıyor görünse de özel hastanenin kapısından girmenizle durum değişiveriyor. Bu konuda oluşturulan şikayet hatlarına yapılan binlerce başvuru var. Ancak netice yok. Acil sorunu kanayan bir yara ve gittikçe de büyüyor.

YASA NE DİYOR?

Acil servislere gelen hastalardan ücret politikası, 2012 yılında yapılan Sağlık Uygulama Tebliği ile netleştirildi.
Buna göre, herhangi bir sağlık kuruluşu, SGK ile sözleşmesi olsun veya olmasın, acil nedenle kendisine gelen hastadan ne katılım payı ne de ilave ücret alamıyor.
Acil hal de; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile, ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde, hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlar olarak nitelendiriliyor.
HEMŞİRE RENGİM NE?
2012 yılındaki tebliğde önemli bir değişiklik daha yapıldı ve acile gelen hastalara sağlık sıkıntılarına göre, renk verme süreci başlatıldı. Buna göre acile gelen hastalar, kırmızı, sarı ve yeşil olarak kodlandırılıyor ve rahatsızlığının “yeşil alanda” olduğu belirlenen hastalardan katılım payı ve ilave ücret alınabiliyor.
Ayaktan başvuran, genel durumu itibariyle stabil olan ve ayaktan tedavisi sağlanabilecek basit sağlık sorunları bulunan hastalar, “yeşil alan hastası” olarak değerlendiriliyor. Bu kapsama,
* Yüksek risk taşımayan ve hafif derecedeki her türlü ağrı
* Aktif yakınması olmayan düşük riskli hastalık öyküsü
* Genel durumu ve hayati bulguları stabil olan hastada her türlü basit belirti
* Basit yaralar-küçük sıyrıklar, dikiş gerektirmeyen basit kesiler
* Kronik belirtileri olan ve genel durumu iyi olan davranışsal ve psikolojik bozukluklar giriyor.
Bu düzenlemeler sonrasında uygulama da, şu şekildeki şekillendi:
Acildeki ilk muayene, acil kapsamında değerlendiriliyor, ancak sonrasında doktor yeşil alan tespiti yaparsa, ücretli bölüme geçiliyor. Bunun için hastaya, geri kalan işlemlerin ücrete tabii olduğuna dair bilgilendirme ve gerekli yazılı belgenin imzalatılması gerekiyor.
Bazı kamu hastanelerinde ise, doktor tedavisi yapılmadan, konuyla ilgili görevlendirilmiş hemşirenin sınıflandırmayı yaptığı görülüyor.
ÖRNEK: Kahta Devlet Hastanesinin internet sayfasında yer alan bilgi
http://www.kahtadh.gov.tr/shared/gidilecek?pageid=316&id=12
(Ayaktan hasta giriş kapısından giren hastalarımız hasta karşılama elemanları tarafından karşılanıp triaja (renklendirme) yönlendirilmektedirler. Triaj hemşiresi tarafından aciliyetine göre renk kodu verilip yönlendirilmektedirler.)

Ağustaki değişiklik kafaları karıştırdı

YAKIN zamana kadar bu şekilde devam eden uygulamayla ilgili olarak, geçtiğimiz Ağustos ayında, Sağlık Uygulama Tebliği’nde bir değişiklik yapıldı ve bu değişiklik sonrası uygulamada sıkıntılar görülmeye başlandı. 25 Ağustos 2016’da yapılan ve 5 Eylül 2016’da yürürlüğe giren sağlık uygulama tebliği değişikliyle, “Hastanın acil haller nedeniyle sağlık hizmeti sunucusuna başvurması ve acil halin sona ermesi halinde, acil halin sona erdiğine ve müteakip işlemlerin ilave ücrete tabi olduğuna ilişkin hastaya/hasta yakınına SUT eki “Acil Halin Sona Ermesine İlişkin Bilgilendirme Formu” (EK-1/D) kullanılarak, yazılı bilginin imza karşılığı verilmesi zorunludur.” Cümlesi yürürlükten kaldırıldı. “Hastanın acil haller nedeniyle sağlık hizmeti sunucusuna başvurması halinde bu başvurusuna ilişkin taburcu edilinceye kadar sunulan tüm sağlık hizmetleri için hiç bir ilave ücret alınamaz” cümlesi tebliğe girdi. Karışılık da, bu değişiklik ve açıklamalar sonrasında başladı.

Özel hastaneler ve Sağlık Kuruluşları Derneği (OHSAD) yetkililerine, bu değişikliğin kendilerini nasıl etkilediğini sorusunu sorduğumuzda, vatandaşlarla bazı durumlarda karşı karşıya geldiklerini belirtti. OHSAD yetkililerinin verdiği bilgiye göre, Eylül ayında yürürlüğe giren tebliğ değişikliği sonrası, bir muğlaklık söz konusu oldu. Ayaktan gelen hastalarda acil olmadığı tespitini doktorlarının yaptığını ve eğer öyle bir tespit varsa, sonrasında ücretli bölüme geçildiğini, bu konuda SGK’yla da bir sıkıntı olmadığını söyleyen yetkililer; esas karışıklığın ise, acile gelen ve yatarak tedavi olan hastalarda olduğunu söylüyor. Buna ilişkin örnekler de veriyorlar ve şunları anlatıyorlar: “Örneğin bir hasta trafik kazasıyla geldi, acil servise alındı ameliyatı yapıldı, ama sonrasında 4 ay daha hastanede tedavi olacak. Burada fark ücreti alınacak mı, alınmayacak mı; alınmaması özel hastanelerde büyük sıkıntı çıkarır. Veya bir hasta geldi, gerekli ilk müdahale yapıldı, ameliyatı yapıldı, by-pass oldu, ama sonra aylarca hastanede kalması ve tedavi olması gerekecek. Yoğun bakımdan sonraki bölüm için, hiç fark ücreti alınmayacak mı? Tüm tedavilerin ilave ücretsiz yapılması, özel hastanelerde büyük sıkıntı çıkarır. Son tebliğ değişikliğiyle bu bölüm tamamen muamma haline geldi. Bu nedenle karışıklık yapıyoruz”

Sağlık Bakanı alınmaz demişti

SAĞLIK Bakanı Recep Akdağ da, bu tebliğden hemen sonrasında yaptığı açıklamayla, acil servislerde özel hastanelerin ilave ücret alamayacağını belirtti. Akdağ, TRT haberde yaptığı açıklamada, özel hastanelerden hizmet alımına ilişkin yenilikler hakkında şunları kaydetti: “Biliyorsunuz, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) özel hastanelerden hizmet alıyor. Acil bir vaka, özel bir hastaneye gittiğinde bundan fark alınmaması gerekir. Sözleşmeler bu şekilde. Şöyle yapılmıştı; aciliyet durumu kalkınca para alınabiliniyordu. Bunun sınırını koymak da çok zor.

Diyelim ki, trafik kazası geçirmiş birisi, ambulansla bir özel hastaneye götürüldü, yoğun bakımda yattı, yoğun bakımdan iki gün sonra çıkınca aciliyeti bitti diye ilave ücret tahakkuk ettirilebiliyordu. Sağolsun, Çalışma Bakanlığımız bu meseleyi çözdü. Burada da önemli bir konu var. Vatandaşlarımızın, gerçekten acil olmayan bir durum için acil servise gitmemesi lazım. Ambulans aldı götürdü, o ayrı mesele. Acil değilse, bu sefer hastanenin de ‘Siz, acil değilsiniz’ deme hakkı var. Hiçbir fark almayacak özel hastane. Dolayısıyla onun da bir takım maliyetleri var. Bu meselenin çözülmesi şu anda çok önemli oldu.”

SGK NE DİYOR?
SGK yetkilileri ise, acilde hastanın durumunun acil olmadığının belirlenmesi halinde ilave ücret ve katılım ücreti alınmasıyla ilgili bir sıkıntı olmadığını söylüyor. Ancak sorun da tam bu noktada başlıyor zaten. Acilin acil olmadığı kararı hangi kriterlere göre veriliyor. SGK yetkililerine, eylül ayındaki değişikliğin ne olduğunu ve uygulamaya nasıl bir farklılık getirdiğini de sorduk. Ancak geri dönüş yapmadılar.