SGK 'dedektif' gibi denetliyor

Kurumun, “Risk Odaklı” sistemle hastanelerdeki POS cihazlarının terminal numaralarından, yazar kasa fişlerine, özel sağlık sigortası kuruluşlarının yaptığı ödemelere kadar çok sayıda işlemi denetleyerek, suistimali önleme çalışması yaptığı belirtildi.

Konuya ilişkin AA muhabirine açıklamalarda bulunan SGK İzmir İl Müdürü Mustafa Keskin, tüm hastane, tıp merkezleri ve optikleri yılda iki kez,
eczaneleri ise yılda bir kez rutin olarak denetlediklerini belirterek, “Bu denetlemede asıl varmak istediğimiz nokta, rehberlik etmek. 'Bu işlemleri şu şekilde, doğru yapın' diyoruz. Orada çok çarpıcı eksiklikler bulduğumuzda da tutanaklarımıza alıp bunun müeyyidesini uyguluyoruz” dedi.

Sağlık kuruluşlarının en çok uymadığını tespit ettikleri durumun fark ücreti almaması gerektiği halde alınması şeklinde aktaran Keskin, “Yüzde 30 fark alması gerekirken daha fazla alanlar var. Diğer sıklıkla uyulmayan haller de mesela doktor yerinde olmuyor ya da bizde tanımlı olan doktorun yerine başka bir doktor çalışıyor, arkadaşlarımız bunları tespit ediyor. En çok suistimal edilen konulardan biri, bir hasta midesi ağrıyıp da bir hastaneye gittiğinde, hiç ilgisi olmayan branşlara hasta yönlendirilerek, kuruma bir fatura yerine diğer branşlara gönderildiği için üç fatura gönderiliyor. Bunlar rutin denetimlerimiz ve önlemek için yoğun çalışma yapıyoruz” diye konuştu.

Keskin, rutin denetimin ötesine geçen ve kurumu “kandıracak” uygulamaların daha etkin denetlenmesini ve engellenmesini sağlayan “Risk Odaklı Denetim Sistemi'ne ilişkin de şu bilgileri verdi:

“Hastanelerde risk odaklı denetimi şöyle yapıyoruz. Mesela acilden giriş yapılan hastadan hiçbir hastane ya da tıp merkezinin para almaması gerekiyor. Ama bize, akşamları sigortalılarımız acile gittiğinde onlardan fark alındığı şikayetleri geldi. Bir ekip kurduk. Hastaneleri akşamları denetledik. Ve buralardaki POS makinelerinin terminal numaralarını aldık. İlgili bankalara yazı yazdık. Bu POS cihazından mesai saati bittikten sonra çekim yapılan miktarları gördük. Ve MEDULA'dan o kişilere acilden işlem yapılıp yapılmadığına baktık. Eğer acilden işlem yapılıp, POS'tan da para çekilmişse o kişiden fark ücreti alındığını tespit ettik.

Bu noktada vatandaşlarımızdan şunu isteyelim. Acil bir işlem için hastaneye gitmiş ve kendisinden para alınmışsa mutlaka bize haber versinler. Biz hem o işlemin acil olup olmadığı kontrolünü yaparız, acilse para almışlarsa da gerekli işlemi yaparız. Ama ödemelerini kredi kartıyla yapsınlar, ya da nakit ödeme durumunda mutlaka yazar kasa fişlerini alsınlar. Çünkü biz yazar kasa fişlerinin dökümlerini alarak fark ücreti alınıp alınmadığını kontrol ediyoruz.”

Özel sağlık sigortası bulunan kişilerin aldığı hastane hizmetine dair hastanın hiç haberi olmadan hem özel sağlık sigortasına hem de SGK'ya fatura edildiği durumları da tespit ettiklerini bildiren Keskin, bu konuda gerçekleştirdikleri denetimlerini “Tüm özel sağlık sigortası şirketlerine yazı yazdık. Onlar bize 1 yıl içinde kendi sigortalarından yararlanan kişilerin TC kimlik numaralarını ve yararlandıkları günlerin bilgisini verdiler. Biz de o sigortalının o gün için bize fatura edilip edilmediğine baktık. Sadece bir şirketten yüzden fazla mükerrer fatura edilen sigortalı tespiti yaptık. Diğerleriyle ilgili çalışmalarımız devam ediyor” sözleriyle anlattı.
Mustafa Keskin, trafik kazası geçiren sigortalıların hastaneye gittiğinde yapılan masrafların trafik sigortasından alınması gerekirken hem trafik sigortasından hem kurumdan, ya da trafik sigortasından tahsilatları 6 ayı bulabildiği için oraya hiç göndermeden doğrudan kuruma faturalandırma yapıldığını belirlediklerini, bu konuda Emniyet ile yazıştıklarını ve gelen listeye göre trafik kazası geçirilen gün itibariyle kuruma fatura edilip edilmediğini incelediklerini ifade etti.

ECZANELERDEKİ “ANORMAL” İŞLEMLER

Aynı sistemi eczanelere de uyguladıklarını dile getiren Keskin, “İyi bir inceleme metodu oluşturuyoruz. Öncelikle bunların tespitini yapıyoruz. Bu konuda oluşturduğumuz komisyonumuz hangi işlemlerin bizim için riskli, yani suiistimal ihtimaline açık olduğunu belirliyor. Ve denetimlerimizi buna göre yapıyoruz” dedi.
Keskin, eczanelerde “risk odaklı denetim”e şu örneği verdi:

“Mesela en pahalı 30 tane ilaç seçiyoruz. Bilindiği gibi suiistimaller genelde ucuz ilaçlar değil pahalı ilaçlar üzerinden yapılıyor. 30 ilacı seçtikten sonra bunların Türkiye'de ve İzmir'de ortalama bir eczanede kaç tane satıldığına bakıyoruz. Örneğin 8 bin liralık bir ilacın Türkiye'de satış ortalaması iki, İzmir ortalaması üç. İzmir'de bir eczane bundan 100-150 tane satmış. Bu anormal bir işlem. Biz diyoruz ki, bu eczane artık bizim için riskli bir eczanedir. Sonra ilaçların hastalara verilip verilmediğine, bu insanların o ilacı kullanacak hastalığa sahip olup olmadıkları yönünde bir araştırma yapıyoruz. Bununla ilgili ciddi bulgularımız var. Şimdiye kadar 20 kadar eczaneyi inceledik, 7'ye yakın eczaneyle anlaşmayı kesim noktasına geldik.”

Bu “anormal” işlemin ne şekillerde gerçekleştirildiğinin sorulması üzerine Keskin, “Ya doktorlarla eczacılar anlaşmış oluyor ve doktorlar o ilaçları hastalarına yazıyor devamlı, yani yönlendirme işlemi yapmış oluyorlar. Ya da hastanın hiç haberi yokken doktor tarafından o ilaçlar yazılıp, eczane tarafından sanki hastaya verilmiş gibi yapılıp bize fatura ediliyor. Bununla ilgili ciddi sonuçlar yakında tamamlanacak” karşılığını verdi.