Pilotun son sözü: "Sizi arayacağım"

Doğan Haber Ajansı'nın ele ge?irdiği 361 sayfalık rapor, Feridun Seren başkanlığında konularında uzman kaptan pilot, u?ak mühendisi gibi üyelerden oluşan 6 kişilik ekip tarafından yaklaşık bir yılda hazırlandı.

Ulaştırma Bakanlığı tarafından onaylanan ve Türk?e-İngilizce hazırlanan rapor adli kovuşturmayı yapan Ke?iborlu Cumhuriyet Savcısı'na gönderildi. Raporda kazanın 'muhtemel sebebi' olarak 'u?uş ekibinin yayınlanmış al?alma planlarındaki usulleri doğru uygulamadığı', 'karşılıklı ?apraz kontrolü sağlayamadığı' gösterildi. Ayrıca u?uş öncesi arızalı olduğu görülen, Yere Yakınlık Çarpma İkaz Sistemi'nin (EGPWS) dikkate alınmayarak u?uşa ?ıkıldığı ve bu cihazın yanlış yaklaşma sırasında gerekli ikazları vermediği ortaya ?ıktı.

Raporda, u?ağın dağa ?arpmasını önlemek i?in ekibin karar verme ve tepki göstermede geciktiğine dikkat ?ekilirken olayın havacılıkta CFIT olarak adlandırılan tipik bir 'Kontrollü U?uşta Yere Çarpma' kazası olduğuna karar verildi.

ARIZALARLA UÇTU

Olay günü World Focus Havayoları'na ait olan Atlasjet yolcularını taşıyan MD83 tipi u?ağın normalde u?masını engelleyecek ?ok sayıda arızayla İstanbul Atatürk Havalimanı'ndan kalktığı ortaya ?ıktı. İniş i?in al?almaya başlayan MD83 tipi yolcu u?ağında pilotların 'flap' olarak adlandırılan kanatlarda u?ağın düşük hızda tutunmasını sağlayan par?aların ?ıkartılamadığı i?in bunun ekip üzerinde doğurması muhtemel olumsuz etkisi ve stresin durum bilincini yitirmesine sebep olabileceği ifade edildi.

30 DERECELİK HATA

Kaza araştırma kurulunun rapqoruna göre, yaklaşma sırasında 30 derece hata yapan pilotlar, pusula başına göre 223 dereceden 30 derece dönüp 193 başta u?acaklarına hata yaparak 253 dereceye döndü. Hatalı olarak pist yerine Türbetepe'ye yaklaşan pilotlar, EGPWS'in arızalı olması sonucunda yere yakınlık ikazı alamadı.

KARA DELİK ETKİSİ

Raporu hazırlayan kurulun araştırmaları sırasında pilotların 'kara delik etkisi' olarak adlandırılan, daha ?ok aydınlatılmamış araziler ve su kesmi üzerinde ufuk hattının net algılanmadığı durumlarda meydana kontrol kaybının da oluştuğu belirtildi.

Bu etkenler ışığında pilotların yanlış yaklaşarak dağa ?arptığı ortaya konuldu.

SON S?ZLERİ "SİZİ ARAYACAĞIM"

Pilotların kule ile yaptıkları İngilizce konuşmalarda en son 'I will call you back -Sizi geri arayacağım' dediği ortaya ?ıktı. Bu konuşmalar, kule kayıtlarından elde edildi.

KAZAYA G?T?REN 55 BULGU

SON derece teknik a?ıklamalara sahip, fotoğraf ve grafiklerle hazırlanan raporda kaza soruşturma kurulu incelemelerinde 55 bulgu tespit etti. Araştırmada kazanın tanıklarının yanı sıra pilotların eşleriyle görüşülüp son günkü psikolojileri hakkında bilgi alındı. İşte rapordan bazı bulgular:

* Pilotların tecrübeleri az: İki pilotun da kazada düşen MD83 tipi u?akta u?uş saatlerinin ve deneyimlerinin az olduğu, Isparta'ya ilk defa u?tukları, ilgili dökümen ve standartlara göre havaalanı ve yol nitelik eğitimleri almadığı ortaya ?ıktı.
* Alkol ?ıkmadı: Adli tıp raporlarına göre pilotların cesetlerinde alkol bulunmadı.

* Kara kutular bozuk: U?akta pilotların aralarında ve telsizle yaptığı konuşmaları kaydeden Kokpit Ses Kayıt (CVR-Cockpit Voice Recorder) ve u?uştaki tüm verilerin kaydedildiği U?uş Bilgi Kayıt (Flight Data Recorder) cihazlarının 21 Kasım yani son 9 gündür arızalı olduğu tespit edildi. Normalde bu tür arızalarda u?ak sefere kesinlikle verilmiyor.

* EGPWS uyaramadı: Dağlık araziye inişte pilotu hayati uyarı yapan EGPWS de arızalı ?ıktı. Pilotu sesli uyararak yükselmesini söyleyen sistemin "sesi sağlayan" bölümü arızalıydı. Bu arıza pilotlar tarafından u?uş öncesinde gördüğü ancak arızanın giderilemediği ortaya ?ıktı.

* Yaklaşma bilgileri yok: U?ağın Isparta meydanına yaklaşmasını sağlayacak haritaların u?ağın FMS olarak adlandırılan sistemine yüklenilmediği görüldü.

RAPORDAKİ TAVSİYELER

KAZA soruşturma kurulu, rapor sonrasında Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü (SHGM), Devlet Hava Meydanları İşletmesi (DHMİ), World Focus Havayolları, Türkiye ?zel Sektör Havacılık İşletmeleri Derneği (T?SHİD) ve Türkiye Havayolu Pilotları Derneği'ne (TALPA) ?eşitli tavsiyelerde bulundu.

En önemli tavsiye olarak Türkiye'de ABD ve Avrupa'daki örnekleri gibi kara, deniz, demir ve havayolu ulaşımı ile petrol boru hattı kaza ve olaylarını inceleme yetkisine tam sahip bir "Ulusal Taşımacılık Emniyet Organizasyonu" kurulması ?alışmalarının başlatılması istendi.

SHGM: Kaza raporundaki eksik bulgular i?in gerekli idari önlemleri almadı, denetimler yetersiz kaldı. SHGM bu konuda yeniden organize olarak etkin denetimler yapabilmeli, ağır cezalar verebilmeli.

DHMİ: Havalimanlarındaki u?uş emniyeti gü?lendirilmeli, u?akların takibi i?in her meydandaki kuleye radar ekranı yerleştirilmeli. Tüm meydanlardaki kulede görevli kontrolörler u?akları radardan takip edebilmeli.
Yaklaşma bölgelerindeki ?eşitli maniaların üzerine uyarı ışıkları konulmalı.

U?ağın ?arptığı Türbetepe'nın hemen üzerinde yangın gözetleme kulesi bulunuyordu. Bu binanın üzerinde mania ikaz ışığı yoktu.

World Focus Havayolları: Kazada u?ağını kaybeden Dünyaya Bakış Havayolları (World Focus Airlines) yeniden yapılanması, tüm u?uş eğitim, bakım ve kalite güvence faaliyetlerinin gözden ge?irilmesi istendi. U?akların birbirinden par?a aktarılarak takılma alışkanlığının terk edilmesi istendi. Ancak kaza sonrasında adını Ankair'e ?eviren şirket Sivil Havacılık kuralları gereği ü?üncü u?ağını getiremediği i?in faaliyetleri durduruldu.