Erkeklerde infertilite (kısırlık) tedavisi

Mikroskobun ilk icadından sonra merakla tüm canlılar mikroskop altında incelenmeye başlanmıştır. Yaklaşık olarak 1900’lü yılların başlarında mikroskop altında meni içeriği de incelenmiş ve 1 ml’deki ortalama sperm sayısının 180 milyon civarında olduğu gözlenmiştir. Bu sayı daha sonra, yüzyılın ortalarına gelindiğinde 150 milyona düşmüş ve son olarak günümüzde 15 milyon normal ortalama değer olarak kabul edilmiştir. Tüm dünyadan elde edilen sperm sayısı ile ilgili bilimsel veriler, insanlarda erkek kısırlığının giderek arttığını kanıtlamıştır.

Bir yandan üreme ve çocuk sahibi olabilme giderek güçleşirken öte yandan tedavi arayışları da hız kazanmıştır. Bu alanda her geçen gün yeni bir gelişme sağlanmış ve çocuk talep eden çiftlerin beklentilerini karşılayacak çözümler üretilmiştir. Günümüzde normal yolla çocuk sahibi olmada geliştirilen tıbbi ya da cerrahi tedaviler ve yardımcı üreme teknikleriyle, gebelik ve canlı bebek doğumu elde etme oranlarında büyük başarı sağlanmıştır.

Cinsel olarak aktif olan çiftlerin korunma olmaksızın bir arada olmalarına rağmen 1 yıl içerisinde gebelik gerçekleşmemesi durumu infertilite olarak adlandırılmaktadır. Bir yıl içerisinde korunmadıkları halde gebelik sağlayamama oranı toplumda %15 civarındadır. İkinci yılda bu şans %50, üçüncü yılda ise %14’tür. Tüm bu rakamlar bize göstermektedir ki, ilk birinci yıldan sonra çiftlerin doğal yollarla çocuk sahibi olabilme şansı her geçen zaman içerisinde giderek azalmakta ve umutları tükenmektedir. Bu nedenle düzenli cinsel birlikteliğe rağmen 1 yılı doldurmuş olan ve çocuk talep eden hastalarda inceleme ve taramalar yapılmakta ve tedavi seçenekleri gündeme gelmektedir.

İnfertilite sebeplerinin %30’u kadında, %30’u erkekte, %40’ı ise hem erkekte hem de kadından kaynaklanmaktadır. Bu sonuçtan yola çıkarak kabaca her iki çifte ait sorun saptanma oranı %50 - %50 diyebiliriz. Toplumda sanıldığının aksine kadınlarda daha fazla görülmemektedir. Aynı oranda erkekte de sorun saptanmaktadır. Bu durum bize çocuk arayışları olan çiftler de erkek faktörünün de incelenmesi zorunluluğunu getirmektedir.

İnfertilite nedenleri

Doğuştan ya da sonradan oluşan ürogenital anomaliler, kanserler, idrar  yolu enfeksiyonları, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, testislerde ısı artışı (varikosel), endokrin bozukluklar, genetik bozukluklar ya da immünolojik faktörlerin tamamı erkeklerde infertilite oluşturmaktadır. Kadının yaşı, kadının doğurganlık potansiyeli, ne kadar süreden beri çocuk sahibi olamadıkları, hiç çocuklarının olmaması ya da ikinci, üçüncü çocuk sahibi olamama gibi durumların tamamı uygulanacak tedavi modalitelerini de değiştirmektedir.

Erkeklerde varikosel, düzeltilebilir erkek kısırlık sebeplerinin başında gelmektedir. Varikosel testisler olarak bilinen erkek yumurtalarındaki kirli kan taşıyan toplar damarlarda anormal ileri derece genişleme olmasıdır. Bu durum çoğu zaman testislerde istenmeyen derecede ısı artışına yol açmakta ve sperm üretim aşamalarını olumsuz etkilemektedir. Mikrocerrahi yöntemle varikosel tedavi edildikten sonra hem sperm parametrelerinde iyileşme olmakta hem de gebelik ve canlı bebek doğurma oranlarında belirgin artış sağlanmaktadır.

İnmemiş testis, çocuk sahibi olmak isteyen hastalar için önemli risk gruplarından birini oluşturmaktadır. Normalde testisler, karın içi boşluktan dışarı skrotum adı verilen yumurta torbasında yer almaktadır. Böylelikle vücut içi sıcaklıktan korunmaktadır. Doğuştan erkek çocuklarda görülen inmemiş testis, uygun zamanda tedavi edilmeyip karın içerisinde uzun süre kaldığında sperm üretim potansiyeli ciddi derecede azalmaktadır. Tek taraflı ya da iki taraflı inmemiş testis durumu erkeklerde çocuk sahibi olmayı belirlemede önemli faktörlerden bir tanesidir.

Erkek infertilitesinin bir diğer önemli nedeni genetik hastalıklardır. Kromozom yapılarındaki bozukluk olarak 47XXY Sendromu olarak da bilinen Klinefelter Sendromu, bu genetik hastalıklar içerisinde en sık görülen ve en önemli sorunların başında gelmektedir. Doğuştan gelen bu bozukluğa bağlı olarak her iki testis küçük kalmakta ve sperm üretim potansiyeli bozulmaktadır.

Erkek kısırlığına yol açan önemli genetik hastalıklardan biri de Y kromozom üzerinde görülen mikrodelesyonlardır. Y kromozom üzerinde bulunan ve önceden tanımlanmış olan bu özel bölgelerde kopmalarla seyreden bu rahatsızlıklarda da sperm üretim kalitesi bozulmakta ve azospermi denilen hiç sperm bulunmaması durumu ile karşılaşılmaktadır.

İnfertilite muayenesi ve tanısı

Yeterli ışık ve uygun ısı olan bir ortamda, ayakta penis ve yumurta muayenesi el ile yapılmaktadır.

Erkek infertilitesi nedeniyle başvuran hastalarda ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene sonrasında tanı koymak ve tedavi başlayabilmek için çoğunlukla aşağıdaki tetkiklere ihtiyaç duyulmaktadır:

- Sperm testi (Semen analizi, Spermiogram)

- Kan testleri (Özellikle hormonlar)

- Mikrobiyolojik testler (İhtiyaç durumunda; özellikle iltihabi seyreden vakalarda)

- Ultrasonografi (Skrotal, transrektal ya da Doppler; hastaya göre karar verilmekte)

- Testislerden mikroTESE ile sperm arama (Yumurtadan sperm arama; hastanın eşi tüp bebek tedavisine hazır bir durumda iken hem tanı hem de tedavi maksatlı)

- Genetik test olarak ise kromozom analizi, Y kromozom mikrodelesyonu, AZFc, AZFa, AZFb taraması yapılır. Bu genler tek başlarına ya da birbirleri ile birliktelik gösterebilirler.

İnfertilite tedavisi

Erkek infertilitesi tedavisinde 5 temel faktör ön plandadır:

• Yeme içme ve beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesi, antioksidan besinlerin diyete eklenmesi,

• Sigara ve alkol gibi zararlı alışkanlıklardan uzaklaşılması gibi öneriler,

• İlaç tedavileri,

• Cerrahi tedaviler,

• Yardımcı üreme yöntemleri (Aşılama, tüp bebek, sperm dondurma ve saklama gibi).

Ampirik ilaçlar ve hormonal ilaçlar ile hastalığın tedavisi infertilitede esas amacı oluşturmaktadır. Başta varikosel ameliyatı ve mikroTESE olmak üzere diğer uygulanan cerrahi yöntemler ile oldukça başarılı sonuçlar alınmaktadır. Aşılama ve tüp bebek uygulamaları yardımcı üreme teknikleridir. Bazı durumlarda spermlerin dondurularak saklanması ve gereği halinde çözdürülerek yeniden kullanılması gerekmektedir.

Yaşam tarzı değişiklikleri ve öneriler

Kilo verme, obezite ile mücadele, sigara kullanımının bırakılması, alkol kullanımının bırakılması, uyuşturucu ya da keyif verici maddelerden uzaklaşılması, aşırı spor yapmaktan kaçınma, streoid türevi ilaçların kullanılmaması, rastgele ilaç kullanımından uzak durma, yumurtalara sıcak tatbikinden kaçınma (sauna, sıcak su banyoları, termal havuz), düzenli ve dengeli beslenme, düzenli uyku alışkanlığı kazanma, üreme ve cinsel sağlık konularında temel anatomik ve fizyolojik bilgiler edinme yaşam tarzı değişikliklerinin temelini oluşturmaktadır.

Erkeklerde ilaçla tedavi

Normal erkeklerde bir boşalma sırasında atılan spermlerin üretime ilk başlandıkları tarih geriye doğru yaklaşık 72-74 gün öncedir. Bu nedenle erkek infertilitesi ilaçları üretim bandına girmiş olan spermler üzerine hemen etki edebilirken, sıfır yeni oluşacak spermler için yaklaşık iki buçuk üç ay kadar geçmesi gerekmektedir. Bu amaçla çeşitli ağızdan alınabilen ya da enjektabl ilaçlar kullanılmakta ve bu tedaviler ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir.

Cerrahi yöntemlerle tedavisi

Erkek infertilitesi için gerekli olması durumunda çeşitli ameliyatlar yapılmaktadır. Bu ameliyatların her biri için ayrı ayrı endikasyonlar bulunmaktadır: Varikosel ameliyatları, mikroTESE, TESA, PESA, TESE, MESA, TURED, vazovazostomiler, epididimovazostomiler bu ameliyatlardan bazılarıdır.

İleri derece erkek infertilitesi olarak kastedilen durum, 1 ml’de sperm sayısının 5 milyonunun altında olması durumudur.

Semen (meni) testinde hiç sperm bulunmamasına ise azospermi denilmektedir.

Her iki durum da doğal yolla çocuk sahibi olabilmek için bir engel oluştursa da imkansız değildir. Gerek ilaçlarla ve gerekse tüp bebek tedavisi ile bu engel aşılabilmektedir.

Erkek infertilitesine varikosel adı verilen testislerdeki kirli kan taşıyan damarlarda genişleme eşlik eder. Varikosel, testislerden gelen damarların, testislerden vücuda kan akışını kontrol eden kapakçıklarla ilgili bir sorun nedeniyle açıldığı veya genişlediği bir hastalıktır. Varikosel mikrocerrahi yöntemi ile tedavi edilebilir. Bu tedavinin amacı, damar genişlemesi nedeniyle artan kan akışını durdurmaktır. Varikoselin tedavisi ile hem sperm parametrelerinde iyileşme olur hem de gebelik ve canlı bebek başarısı artar.

Yardımcı üreme teknikleriyle tedavi

Yardımcı üreme teknikleri, bir kadının yumurtaları toplandığında ve kadının rahmine geri yerleştirilen embriyoları yapmak için spermle birleştirildiğinde meydana gelir. Yardımcı üreme tekniğinin başarı oranı, kadının yaşı ve prognozunu içeren faktörlere dayanmaktadır. İki tür yardımcı üreme tekniği vardır: in vitro fertilizasyon (IVF) ve aşılama (intracytoplazmik sperm enjeksiyonu/ICSI)'dir.

Tüp bebek (IVF)

İn vitro fertilizasyon (IVF), bir yumurtanın vücut dışındaki spermlerle döllenmesi anlamına gelir. IVF, yardımcı üreme teknolojisinin en etkili şeklidir. Çeşitli doğurganlık koşullarında kullanılmakla birlikte ilk sunulan tedavi seçeneği değildir.

Tüp bebek işlemi sırasında kadınlar, yumurtalıkların bir defada, birden fazla yumurta üretmesine neden olan bir ya da iki haftalık doğurganlık enjeksiyonlarına tabi tutulurlar.

Yumurtalar olgunlaştıktan sonra, anestezi altında gerçekleştirilen kısa, minimal olarak invazif bir prosedürle kadından çıkarılır. Embriyoloji laboratuvarında bir tabağa yerleştirilir ve erkeğin spermini döllenme için birleştirir. Laboratuvarda 3 ila 5 günlük bir büyümenin ardından embriyolar kadının rahmine yerleştirilir. İki hafta sonra hamilelik testi yapılabilir. İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) genellikle spermle ilgili problemlerin olduğu çiftler için önerilir. ICSI'de, tek bir sperm olgun bir yumurtaya enjekte edilir. Sonra embriyo rahim içine aktarılır.

Aşılama

Özellikle sperm sayı ve hareketliliğinin yeterli olması durumunda, erkeklerden elde edilen spermler özel yıkama yöntemlerine tabi tutulur. Bu işlem sonrası elde edilen spermler daha önceden kadın için belirlenmiş özel bir günde kadın rahimine özel bir kanül yardımı ile aktarılır. Rahim içerisine bırakılan spermlerin hızla hareket ederek tüpler içerisinde kadın yumurtasını yakalayıp döllemesi beklenmektedir. Bu suretle gebelik gerçekleşmektedir.

Sonuç olarak;

• Erkek infertilitesi için başlangıçta ayrıntılı bir öykü alınması ve fizik muayene esastır.

• Tanıda kısırlığa yol açan faktörlerin araştırılması için sperm testi başlangıçta yapılmaktadır.

• Kan testi ile üreme hormonları araştırılmaktadır.

• Radyolojik görüntüleme yöntemlerinden en sık ultrasonografi kullanılmaktadır.

• Erkek kısırlığı hem ilaçlarla hem de cerrahi yöntemlerle tedavi edilmektedir.

• İlaç ya da cerrahi tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda yardımcı üreme yöntemlerine başvurulmaktadır.

• Azospermi, menide hiç sperm bulunmamasıdır. MikroTESE yöntemi ile azospermik hastalarda sperm araması yapılmaktadır.

• Kısırlığı etkileyen sertleşme sorununun (erektil disfonksiyonun) tıbbi ve cerrahi yönetimini, Peyronie hastalığını, prostatitleri, hipogonadizmi ve orkiyaljiyi içeren çeşitli tedaviler de beraberinde uygulanmaktadır.

Yaygın olarak gerçekleştirilen cerrahi prosedürler aşağıda sıralanmıştır:

- Vazovazostomi,

- Mikro-TESE- Perkütan epididim sperm ekstraksiyonu,

- Mikrocerrahi subinguinal varikoselektomi,

- Boşalma kanallarının transüretral rezeksiyonu (TURED).