HPV ve rahim ağzı kanseri

Yarım yüzyılı aşkın bir süredir kullanılmakta olan etkin tarama programları (smear testi/ PAP test) sayesinde özellikle gelişmiş ülkelerde rahim ağzı kanseri görülme sıklığında ve bu kansere bağlı ölüm oranlarında önemli miktarda azalma sağlanmıştır. Buna rağmen, rahim ağzı kanseri özellikle geri kalmış ve gelişmekte olan ülkelerde hala kadın sağlığını ciddi boyutlarda tehdit etmektedir. Dünya genelinde rahim ağzı kanseri, kadınlar arasında görülen ikinci en sık ve jinekolojik kanserler arasında en yüksek öldürme oranına sahip kanserdir. Her yıl dünya genelinde bildirilen rahim ağzı kanserli yeni olgu sayısı yaklaşık 500.000’dir ve ne yazık ki bunların yarısı bu hastalık nedeniyle hayatlarını kaybetmektedir. Ülkemizin, rahim ağzı kanserleri konusunda nispeten şansı bir konumda olduğu söylenebilir, Türkiye’de rahim ağzı kanserleri kadın kanserleri arasında 9. sırada bulunmaktadır. Buna rağmen engellenebilir kanserler arasında olması nedeniyle bu kanserle olan mücadele hala önemini korumaktadır.

Klinik, epidemiyolojik ve virolojik çalışmaların açıkça ortaya koyduğu gibi, yüksek riskli (onkogenik/ karsinojen) insan siğil virüsü (HPV) ile kalıcı rahim ağzı infeksiyonu rahim ağzı kanseri için en yüksek risk faktörüdür. Rahim ağzı kanserli hastaların neredeyse tamamında (%99,7) HPV infeksiyon varlığı gösterilmiştir. Toplam 14 HPV (12 kesin, 2 olası) tipinin rahim ağzı kanseri ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bunlar; en sık görülen HPV tipleri olan 16 ve 18 başta olmak üzere, tip, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 ve 68’dir.

Yaygın kanserler arasında rahim ağzı kanseri ile HPV infeksiyonu arasındaki ilişki kadar net olarak ortaya konmuş, neden-sonuç ilişkisinde tek etkenin ana rol oynadığı başka bir kanser bulunmamaktadır ve bu ilişki, bir virüsün neden olduğu kanser gelişim karsinogenezis modeli için eşsiz bir örnek teşkil etmektedir. Rahim ağzı kanseri gelişiminin, kanser öncülü lezyonlar (premalign) zemininde yıllara yayılan bir süreç olması ve rahim ağzının dışarıya açık ve direkt gözlemlenebilen bir konumda olmasının sağladığı avantaj nedeniyle, direkt örnek almaya dayanan tarama testleri ile kanser riski taşıyan öncül lezyonların, kanser gelişiminden yıllar önce saptanabilmesinin ve tedavi edilebilmesine olanak sağlamıştır. Ayrıca, yaklaşık 10 yıl öncesinde tıbbın kullanımına sunulmuş olan HPV aşıları, etkin tarama programların ile beraber rahim ağzı kanseri ile mücadelenin önemli bir silahı haline gelmiştir.

HPV CİNSEL YOLLA BULAŞIYOR

İnsan siğil virüsü (HPV) infeksiyonu cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır ve muhtemelen cinsel yolla bulaşan hastalıkların en sık nedenidir. Dünya genelin de HPV infeksiyon oranı (prevalansı) geniş değişkenlik göstermekle birlikte dünya genelindeki prevalans oranı %10 olarak bildirilmektedir. HPV içeren cilt, vücut içi boşluklar, vücut sıvıları ile her türlü temas infeksiyonun bulaşımına neden olabilir. İnfekte bireyle cinsel teması olanların yaklaşık 2/3’si ilk üç aylık dönemde HPV ile infekte olmaktadır. Yaşam boyu seksüel partner sayısındaki fazlalık HPV infeksiyonu için en yüksek risk faktörüdür. Erkek partnerin seksüel partner sayısının fazla oluşu ve seksüel yaşam biçimi de kadınlardaki HPV infeksiyonu için bağımsız bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Yapılan çalışmalarda kadının erkek partnerinin seksüel partner sayısındaki artış ile serviks kanseri arasında yine pozitif bir birliktelik olduğu gösterilmiştir.

HPV infeksiyonuna en sık 25 yaş altındaki seksüel aktif kadınlarda rastlanmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan geniş serili bir araştırmada, cinsel ilişkisi olan 14-19 ve 20-24 yaş grubundaki kızlarda HPV infeksiyonun görülme sıklığı sırası ile %39 ve %49 olarak tespit edilmiştir. Bir başka çalışmada 25 yaşın altındaki kızlarda HPV infeksiyon sıklığı %36 iken bu oran 45 yaş ve üstünde %2,8 olduğu bildirilmiştir. Genç kadınlarda HPV sıklığı yüksek olmasına rağmen bu yaş grubunda görülen HPV infeksiyonlarının çoğu belirli bir zaman sonra spontan olarak geriler ve nadiren yüksek dereceli rahim ağzı lezyonlarına neden olur.

HPV TİPLERİ VE HPV AŞILARI

Son 10 yılda rahim ağzı kanserine karşı korunmada, koruyucu HPV aşıları, yaygın kullanım alanı bulmaya başlamıştır. Bu aşıların kullanımında amaç, öncelikli olarak karsinojen HPV tiplerinin neden olduğu rahim ağzı infeksiyonunu engelleyerek HPV ile ilişkili kanser öncülü patolojilerin ve nihai olarak rahim ağzı kanserinin gelişimini engellemektir. Günümüzde hali hazırda yaygın olarak kullanımda bulunan iki farklı HPV aşısı vardır. Bunlardan biri rahim ağzı kanserine neden olan iki en sık HPV tipini (Tip 16 ve 18) içeren ikili aşı ve ikincisi bu iki tip HPV (16 ve 18) yanında rahim ağzı kanseri ile ilişkili olmayan ancak genital bölgede siğile en sık neden olan iki farklı HPV tipini de (Tip 6 ve 11) kapsayan dörtlü aşıdır. Ayrıca yakın bir zamanda ABD’de ruhsatlanarak piyasaya girmiş olan dokuzlu aşının da 2017 yılı başlarında ülkemizde kullanıma girmesi beklenmektedir.

Tüm dünyada, HPV aşılarının kullanımı için ulusal ve uluslararası birçok sağlık kuruluşu tarafından, aralarında sadece bazı kısmi farklılıklar olan protokoller belirlenmiştir. Bunların ortak noktası, aşılama hedef grup olarak çocukluk ve ergenlik döneminde bulunan ve cinse olarak aktif olmayan kızların hedeflenmiş olmasıdır. Bu dönemin hedeflenmiş olmasının nedeni koruyucu aşıların HPV ve HPV ile ilişkili hastalıklar üzerinde tedavi edici bir etkisini olmaması, bu nedenle de HPV ile karşılaşmanın olmadığı ve aynı zamanda aşının en etkin koruyuluğa ulaştığı dönemde aşı kürünün tamamlanarak, koruyucu etkinliğin sağlanmak istenmesidir. Son dönemde güncellenen önerilerde artık erkek çocuklarının aşılanması gündeme gelmeye başlamıştır. Genel olarak uygulama protokolü, ülkemiz içinde resmi olmamakla beraber geçerli olarak; şu anda piyasada olan iki aşının da öncelikli olarak hedef yaş grubu 11-12 yaş kız çocukları (bazı ülkelerde aynı yaş erkek çocuklarına da) olarak belirlenmiştir. Diğer yandan, aşıların 9-26 yaş aralığındaki kızlara herhangi bir dönemde liberal olarak yapılabileceği bildirilirken, 26 yaşın üzerinde de, rutin öneri haricinde, talebe bağlı olarak (opsiyonel), koruyucu etkinin beklenen en yüksek etkinliğin altında kalacağı bilinerek uygulanabileceği bildirilmektedir. Her iki aşı da 3 doz halinde son doz 6. ayda olacak şekilde uygulanmaktadır.