Azospermi hastalarında varikosel tedavisi gerekli mi?

(I) Varikosel muayene sırasında hissedilebilmeli 

(II) Varikoseli olan kişide kısırlık problemi olmalı
(III) Varikosel hastasının eşinde herhangi bir fertilite problemi olmamalı
(IV) Varikosel sperm değerlerini bozmalı

Muayene ile saptanamayan ama ultrason ile tespit edilebilen “subklinik” varikoselin ameliyat edilmesinin, sperm parametreleri üzerindeki olumlu etkisi tam olarak ortaya konulamamıştır. Bu nedenle kısırlık problemi yaşayan erkeklerin rutin olarak testis ultrasonu (skrotal renkli Doppler ultrason) ile değerlendirilmesinin klinik bir anlamı bulunmadığı ileri sürülmektedir. Fakat bu önerilere rağmen infertilite ile uğraşan bir çok uzman, 2.5–3.0 mm çapa ulaşmış varikosel damarlarının ultrason ile tespitinin klinik açıdan anlamlı varikosele işaret ettiğine dair fikir birliği içindedir (2). Bu nedenle skrotal Doppler ultrason hala biz üroloji uzmanlarının en sık başvurduğu görüntüleme yöntemleri arasındaki yerini korumaktadır .

VARİKOSEL NEDENİYLE KISIRLIK YAŞAYAN ERKEKLER ÇOCUK SAHİBİ OLABİLİR Mİ?

Günümüzde tüp bebek alanında kaydedilen gelişmeler varikosel nedeniyle kısırlık problemi yaşayan çiftlerin büyük çoğunluğunun çocuk sahibi olmalarına olanak vermektedir. Ancak varikosel nedeniyle infertilite problemi yaşayan erkek hastalar, kendilerine uygulanacak tüp bebek tedavilerinin altta yatan damar bozukluğunu iyileştirmeyeceği konusunda bilgilendirilmeli ve varikosel nedeniyle testislerinde ortaya çıkan fonksiyon kaybının giderek ilerleyebileceği konusunda uyarılmalıdır. Uzman kişilerce yapılacak varikosel ameliyatı ise, varikosele bağlı kısırlık problemi yaşayan erkeklerin %80’inde sperm parametrelerinde iyileşme, %40’ında ise normal yollarla gebelik ile sonuçlanmaktadır (3). Ancak varikoselektomi sonrasında hastaların %60 kadarının çocuk sahibi olmak için yine de tüp bebek tekniklerine ihtiyaç duymaları, bu ameliyatın yardımcı üreme teknikleri öncesinde ne kadar gerekli olduğu sorusunu öne çıkarır.

VARİKOSEL AMELİYATI OLANLARIN ŞANSI DAHA YÜKSEK

Son yıllarda ortaya konan veriler varikosel ameliyatı sonrası iyileşen testis dokusu ve düzelen sperm parametrelerinin, infertilite problemi yaşayan çiftlerin çocuk sahibi olmak için uygulayacakları tüp bebek girişimlerinin sayısını azaltarak çok daha hesaplı bir tedavi olanağı sunacağını göstermiştir (4-6). Kadın partnerdeki herhangi bir kısırlık problemi nedeniyle tüp bebek tedavisine ihtiyaç duyan ancak erkek partnerde de sperm parametrelerini bozmamış varikosel bulunan çiftler üzerinde yapılan bir çalışma, tüp bebek tedavisi öncesi varikosel ameliyatı olan çiftlerin çocuk sahibi olma şansının, varikosel ameliyatı olmayan çiftlerden iki kat daha fazla olduğu saptanmıştır (7).

KADIN PARNERİN YUMURTALIK REZERVİ DE DİKKATE ALINMALI!

Bu denli olumlu etkilerine rağmen, varikosel nedeniyle kısırlık sorunu yaşayan çiftlere ameliyat önerilirken kadın partnerin yumurta rezervi de dikkate alınmalıdır. Geçen her ayın çocuk sahibi olmayı zorlaştırdığı ileri yaşlı kadınların varikosel problemi yaşayan eşlerini ameliyat etmek ve tüp bebek tedavisini 6-8 ay ertelemek akılcı bir yaklaşım değildir. Bu çiftlerde önce tüp bebek tedavilerinin uygulanması ve sağlıklı gebeliği takiben varikosel ameliyatının gündeme alınması daha mantıklı bir tedavi olacaktır.

SPERM ANALİZİNDE  HİÇ CANLI SPERM HÜCRESİ YOKSA...

Azosperm problemi olan ve çok yüksek ihtimalle eninde sonunda tüp bebek tedavisine ihtiyaç duyacak erkeklerde de varikosel mutlaka tedavi edilmelidir. Sperm analizinde hiç canlı sperm hücresine rastlanmayan varikosel hastalarının verileri ile yapılan bir çalışma, varikosel ameliyatının bu hastaların %40’ında canlı sperm çıkışı sağladığını ve tüp bebek için gereken TESE / TESA gibi sperm alma operasyonlarına duyulan ihtiyacı ortadan kaldırdığını göstermiştir (8). Bu azosperm hastalarının %6’sında varikosel ameliyatı sonrası normal yolla gebelik sağlanabileceği de unutulmamalıdır (8).

HER YIL SPERM ÖRNEĞİ VERİLEREK TAKİP EDİLMELİ

Fakat bu hastaların büyük bölümünün nihayetinde tüp bebek tedavisine ihtiyaç duyacağını dikkate alarak bu yaklaşımın akılcı olmadığını savunan ve azospermik varikosel hastalarının doğrudan mikrocerrahi ile testiküler sperm ekstraksiyonunu (mikro-TESE) operasyonuna yönlendirilmesinin daha doğru olacağını öne süren uzmanlar da mevcuttur (9). Varikoseli olan ancak sperm parametreleri henüz bozulmamış erişkin erkeklerin bile her yıl sperm örneği vererek takip edilmesi ve olası testis fonksiyon bozukluğu riski konusunda bilgilendirilmesinin gerekli olduğu da dikkate alınmalıdır (10-14).

Referanslar
1. Report on varicocele and infertility: a committee opinion. Fertil Steril 2014;102:1556-60.
2. Stahl P, Schlegel PN. Standardization and documentation of varicocele evaluation. Curr Opin Urol 2011;21:500-5.
3. Marmar JL, Agarwal A, Prabakaran S, et al. Reassessing the value of varicocelectomy as a treatment for male subfertility with a new meta-analysis. Fertil Steril 2007;88:639-48.
4. Schlegel PN. Is assisted reproduction the optimal treatment for varicocele-associated male infertility? A cost-effectiveness analysis. Urology 1997;49:83-90.
5. Chiles KA, Schlegel PN. Cost-effectiveness of varicocele surgery in the era of assisted reproductive technology. Asian J Androl 2016;18:259-61.
6. Penson DF, Paltiel AD, Krumholz HM, et al. The cost-effectiveness of treatment for varicocele related infertility. J Urol 2002;168:2490-4.
7. Esteves SC, Roque M, Agarwal A. Outcome of assisted reproductive technology in men with treated and untreated varicocele: systematic review and meta-analysis. Asian J Androl 2016;18:254-8.
8. Weedin JW, Khera M, Lipshultz LI. Varicocele repair in patients with nonobstructive azoospermia: a meta-analysis. J Urol 2010;183:2309-15.
9. Lee R, Li PS, Goldstein M, et al. A decision analysis of treatments for nonobstructive azoospermia associated with varicocele. Fertil Steril 2009;92:188-96.
10. Witt MA, Lipshultz LI. Varicocele: a progressive or static lesion? Urology 1993;42:541-3.
11. Gorelick JI, Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril 1993;59:613-6.
12. Chehval MJ, Purcell MH. Deterioration of semen parameters over time in men with untreated varicocele: evidence of progressive testicular damage. Fertil Steril 1992;57:174-7.
13. Schlegel PN, Goldstein M. Alternate indications for varicocele repair: non-obstructive azoospermia, pain, androgen deficiency and progressive testicular dysfunction. Fertil Steril 2011;96:1288-93.
14. Kizilay F, Altay B. Evaluation of the effects of antioxidant treatment on sperm parameters and pregnancy rates in infertile patients after varicocelectomy: a randomized controlled trial (https://doi.org/10.1038/s41443-018-0109-4)