HoLEP (Holmium Lazer) ile prostat cerrahisi

HoLEP nedir?

HoLEP açık yazılışı ile Holmium Lazer Prostat Enükleasyonu

iyi huylu prostat büyümesinde, idrar kanalını yanlardan ya da alttan orta lob ile kapatan prostat adenomları prostatın kapsülünden sıyrılarak, cinsel gücü sağlayan damar ve sinirlere hemen hemen hiç zarar vermeden, uzaklaştırılır. Prostat adenomunun Holmium lazer ile kapsülünden sıyrılarak çıkartılmasına HoLEP denilmektedir.

Holmium Lazer hakkında:

Holmium lazer, gerçekteki bilimsel adı holmium:YAG lazerdir. Atımlı lazer özelliğine sahiptir. (Bu “atımlı" tabiri yaşamımızda ardışık şekilde gücün uygulandığı darbeli matkap mantığını düşündüğünüzde daha kolay algınıza yerleşebilir). Dalgaboyu 2.1 mikron olan ışığı atımlı olarak yaymaktadır. Optik fiberlerden rahatlıkla geçebilen holmium lazer, bu özelliği nedeniyle endoskopik cerrahilerde kullanılabilmektedir. Ürolojide düşük watt’larda endoskopik taş kırmada kullanılırken, yüksek watt’larda prostat büyümesi ve tümör cerrahisinde kullanılır.
Holmium lazer enerjisini veren cihazlar taşınabilir ancak oldukça hassas ve ağır cihazlardır.

Holmium Lazer nasıl iş görür?

Dalga boyu 2.1 mikron olan holmium lazer, su tarafından oldukça yüksek şekilde absorbe edilir ve dokularda sığ derinliğe pencere olur. Bu derinlik yaklaşık 0.4 mm.dir. Atımlı özelliği ise, holmium’un derin dokularda yüksek ısı etkisinin olmamasını sağlar. Yani biz holmium lazer ile dokuyu büyük ölçüde kansız şekilde keserken, kestiğimiz dokunun derinlerinde ya da hedefimizde olmayan doku bölümlerinde farkına varmadığımız yüksek ısıya bağlı harabiyete yol Açma ihtimali oldukça düşüktür.Ufak kanamalarda olduğunda ise, lazer enerji yapısı değiştirilerek, düşük watt ile (ki bu yaklaşık 25 watt’dır) sadece damara odaklanarak kanamanın kontrolü sağlanır.

HoLEP prostat ameliyatı nasıl yapılır?

Prostat büyümesinde diğer adıyla BPH, iyi huylu büyümüş prostat adenomları ya yanlardan, ya orta lob dediğimiz lob ile alttan ya da hem alttan hem de yanlardan idrar yolunu tıkar. Erkeklerde görülen en yaygın iyi huylu tümör aslına BPH’dır. (Kadınlardaki myom gelişiminin erkeklerdeki halidir de diyebiliriz).

Büyümüş prostat adenomları (ya da lorları) idrar kanalını daraltarak, idrar yapma hızında azalmaya yol açar ve kişi idrarını bekleyerek, ıkınarak yapmaya başlar. İdrar akımı azalır ve kesik kesik idrarını atmaya başlar ve maalesef idrarın akımı kesilse dahi idrar kesesinde hala idrar varmış gibi hisseder, çünkü idrarının tamamını boşaltamaz.

Prostatın iyi huylu büyümesinde prostat adenomlarını bir portakal meyvesindeki meyve kısmına benzetebiliriz. Meyvenin kabuk kısmı da prostatın kapsülüdür. İşte prostatın idrar kanalından girilerek yapılan endoskopik cerrahisi olan TURP ya da HoLEP prostat ameliyatında amaç idrar yolunu tıkayan meyve kısmının çıkartılmasıdır. Bu işlem klasik TURP ameliyatından elektrik enerjisi ile adenomdan parçalar kesilmesi ile yapılır. Adenom tama yakın kesilir ve idrar kanalı açılır.

HoLEP prostat ameliyatında ise teknik tamamen farklıdır. Prostat ile kapsül arasından girilerek meyvenin lazer enerjisi ile tamamen sıyrılması (biz buna enükleasyon diyoruz) ile yapılmaktadır.

HoLEP prostat ameliyatı nasıl yapılır?

HoLEP prostat ameliyatından önce hastadan mutlaka detaylı hikayesi ile muayene ve ultrasonografi, PSA total, PSA serbest, kreatinin, idrar tahlili ve gerekirse idrar kültürü yanında üroflowmetri ile idrar akım ölçümünün değerlendirmesi önem taşır.

Hasta genel anestezi ya da kısmi (epidural) anestezi altında HoLEP prostat ameliyatını uygulamaktayız. Lokal anestezi ile uygunlanması önerilmemektedir.

İdrar kanalından (yani üretradan) girilerek, üretra ve prostat loplarının nasıl idrar kanalını kapattığı değerlendirilir. İdrar kanalından prostata doğru bakıldığında prostat yan lorları ya da orta lobu idrar kanalını kapatmaktadır. Bir daire içindeki idrar kanalı görüntüsünü biz saatteki her bir saat kadarınına göre tarifleriz. Ve genelde saat 6, saat 12 , saat 5 ve 7 gibi terimleri kullanırız. Örneğin şekilde saat 12 hizası gösterilmektedir. Az sonra anlatılacağı gibi HoLEP prostat ameliyatında kendi pratiğimizde ilk başladığımız hizalar saat 5 ve 7 hizalarıdır.

Bu bölümde tariflenen cerrahi tekniğini gösteren videoda da izleneceği gibi, HoLEP prostat ameliyatı mesane boynundan meni kanallarının idrar kanalına açıldığı yer olan “Veru Montanum” un yanlarına kadar saat 5 ve 7 hizasından uygulanan holmium lazer insizyonu ile başlar.

Prof. Dr. Tibet Erdoğru, videolarında da gösterildiği gibi ilk olarak saat 7 hizasındaki lazer insizyonunu prostat kapsülü seviyesine kadar yaptıktan sonra, prostat kapsülü ve adenomu arasındaki aralığı bularak bu aralıklardan sırasıyla saat 8, 9 ve 10 seviyelerine kadar prostat adenomunun enükleasyonunu (sıyrılmasını) yapmaktadır. Bu aşamadan sonra saat 12 hizasında prostat adenomunun tam üst ortasından, lazer insizyon kapsüle kadar yapılır. Bu seviyede prostat adenomu ile kapsül arasındaki aralık bulunur sırasıyla enükleasyon 12 den 11’e gelir ve sonrada alttan gelen enükleasyon planı ile saat 10 seviyesinde birleştirilir. Bu aşamadan sonra prostat adenomu mesaneye doğru kapsül ile arasındaki tüm bağlantıları HoLEP ile ayrılarak, serbestlenir ve mesane içine gönderilir.

Benzer ile işlem bunun tam karşılığında yani hastanın sol tarafındaki prostat adenomuna da yapılır. Saat 5 hizasından başlayan enükleasyon saat 3 hizasında kadar alttan (ki biz buna posterior diyoruz) yapılır ve üstten saat 1ve 2 seviyesinden gelen anterior enükleasyon planı ile birleştirilir ve lob daha sonra kapsülden mesaneye doğru holmium lazer enerjisi ile sıyrılarak mesaneye gönderilir.
Eğer hastada orta lob varsa, sağ ve sol prostat lobolarını lazer enükle etmeden önce orta lob önden arkaya, mesane boynuna doğru kapsülden HoLEP ile sıyrılır ve mesane boynundan ayrılarak mesaneye gönderilir.

Mesaneye gönderilmiş olan prostat adenomları ise, idrar kanalından endoskop içinden yerleştirilen bir tüp şeklindeki morselatör (kıyma makinası ile) tek tek aspirasyon mekanizması ile yakalanıp, öğütülerek dışarı aspire edilir.

Aspire edilen prostat parçaları toplanır, tartılır ve patolojik inceleme için patoloji laboratuarına gönderilir.

HoLEP prostat ameliyatında kanama olur mu?

Holmium lazer teknik özelliklerinde de anlatıldığı gibi, holmium lazer ile doku kesilirken çok ciddi kanama olmamaktadır. Ancak adenom dokusunu besleyen biraz daha büyük (2-3 mmlik) atar damarlar lazer ile kesildiğinde kanamaktadır ancak düşük watt enerjisindeki damarları dağlama özelliğine sabitlendiği için damar ağzı lazer ile dağlanmaktadır. Bu nedenle HoLEP prostat ameliyatında kanama miktarı oldukçaaz olmaktadır.

HoLEP prostat ameliyatından sonra idrar sondası kaç gün kalır?

Bu karar hastanın ek başka hastalıkları, kan inceltici kullanıp kullanmadığı, prostatın ağrılığı (300-400 gram gibi çok büyük prostatlarda, belki 1 gün daha kalabilir) gibi faktörlere bağlı değişebilir. Ancak kendi pratiğimizde sondayı biz ameliyattan genellikle 1.5 gün sonra almaktayız. Ve hastayı ameliyatının ikinci gününde idrarını birkaç kere gür şekilde kanamasız yaptığını gördükten sonra göndermekteyiz.

Kan sulandırıcı kullananlarda HoLEP prostat ameliyatı yapılır mı?

Çok ağır ve kombine kanı inceltici ya da sulandırıcı denilen anti-trombotik ilaçları kullananlarda mümkünse bir tanesini kesmek ancak diğerine devam etmek daha doğru olacaktır. Ancak tek olarak, mesela asetil salilisilk asit (ecopirin, bebe aspirini, aspirin … gibi) ilaçlarda HoLEP prostat ameliyatı yapılabilir.

Coumadin kullanan hastalarda ise daha dikkatli olmak gerekir. Ve mümkünse cilt altına uygulanan düşük molekül ağırlıklı heparin ile HoLEP’in yapılması daha uygun olacaktır.