Doktorlara makas toplatan mühendis

GAZETELERİN en çarpıcı haberlerindendir tıp hataları. Hastanın midesinde unutulan makas ya da pensler, grip olan birine yanlış iğne vurup ölümüne sebebiyet vermeler, hastane enfeksiyonlarına bağlı ölümler... Açık ameliyatlarda içeride kalan gazlı bez tamponlar...�

SUÇLAMAK YERİNE ÖNLE

Gelişmiş sağlık sistemleri bunu bir sorun olarak tespit edip doktor ya da hemşireleri suçlamak yerine, işleri konu ile ilgili sistemdeki yetersizlikleri bulup bunları gidermek olan uzmanlar istihdam ediyor. İşte, Doç. Dr. Ayşe Gürses de Amerika’nın en iyi üniversitelerinden Baltimore’daki Johns Hopkins Üniversitesi’nde bu işi yapan ve ödül kazanan Türk kökenli bir uzman.

İNSAN FAKTÖRÜ MÜHENDİSİ�

37 yaşındaki Ayşe Gürses, aslında bir endüstri mühendisi. ODTÜ’yü bitiriyor. 1997’de ABD’ye gelip endüstri mühendisliğinin bir alt birimi olan insan faktörleri mühendisliği çalışıyor. İnsan faktörlerinin de sağlık sektörüne yansımasını ele alıp sağlık bakımının en karmaşık alanlarından biri olan yoğun bakımdaki hemşirelerin görevlerini incelediği bir doktora tezi hazırlıyor. Ardından beş yıl önce Johns Hopkins Tıp Fakültesi’nde bu alanda işe giren ilk akademisyen oluyor.

PİLOT DEĞİL SİSTEM HATASI�

Johns Hopkins’te yürüttüğü çalışmalarla, bu ay kendisine Davranışsal ve Beyin Bilimleri Dernekleri Federasyonu’nun (FABBS) insan faktörleri ve ergonomi alanındaki genç araştırmacı ödülü verilen Gürses, yaptığı iş ve ödül hakkında Hürriyet’e şunları söyledi: “İnsanlar hata yapabilirler, özellikle de iş yükleri fazlaysa. Bir şeyi yanlış görebilirler. Hatayla bir düğmeye basabilirler. Eskiden birçok hataya pilot hatası denilmekteydi. Günümüzde baktığımızda birçok durumda aslında sistemin pilotu hata yapmaktan alıkoyamadığını görüyoruz.”

Her gün bir uçak dolusu insan tıbbi hatadan ölüyor

Amerikan Tıp Enstitüsü’nün araştırmasına göre yılda 98 bin Amerikalı’nın tıbbi hatalardan öldüğü düşünülüyor. Bu, bir anlamda her gün bir jumbo jetin düşmesi demek. Başka bir taraftan da Türkiye’de gazetelerde okuduğunuz ihmal haberlerinin Amerika’da da yaşandığının bir kanıtı.

Türkiye henüz çok gerilerde

AYŞE Gürses Türkiye’de bu alandaki çalışmaların ne boyutta olduğu konusunda hasta güvenliği çalışmalarının yakın geçmişte yapılmaya başlanmış olduğunu ancak sağlık güvenliğini önemli ölçüde artırmak için endüstri mühendisleri ile sağlık profesyonellerinin işbirliği yapmaları gerektiğini söyledi.

Ucuz diye farklı serum tercihi

ALDIĞI ödüle, Amerika’nın 5 önde gelen merkezinde kalp cerrahisi alanında yaptığı çalışmalarla ulaşan Gürses’in anlattıkları da son derece çarpıcı: “Toplam 20 ameliyat sonrası süreci gözlemledik ve sistemde hasta güvenliğini tehlikeye atan birçok faktör saptadık. Örneğin, ameliyathene ile yoğun bakım birimi iki farklı firma tarafından üretilen ‘damar yoluyla ilaç verme aleti’ kullanıyor ise, hastayı ameliyatheneden yoğun bakıma teslim ettiğinizde aleti değiştirmeniz gerekiyor. Oysa aynı marka alet kullanılması hem hata riskini azaltır hem de toplam maliyeti düşürür. Fakat bir ilaç verme aletinin diğerinden daha ucuz olması nedeniyle farklı markalar kullanılıyor.”

Liste olmazsa unutursunuz

AMERİKA’da da fahiş tıp hatalarının yaşanabildiğini belirten Dr. Gürses şöyle konuştu: “Amerika’da da ameliyat sırasında makas ya da tampon unutulabiliyor ya da önlenebilir hastane enfeksiyonlarından dolayı hastalar ölebiliyor. Ama bu hatalar ya da hataya yakın durumlar tespit edilip operasyonel kontrol listesi kullanma, tamponları hata riskini minimuma indirgeyen bir yöntemle tek tek sayma gibi metodlar geliştiriliyor. Eğer bunu yapmazsanız hataya düşmeniz çok kolay. ‘Bunu nasıl unuturlar’ diye tepki gösterebilirsiniz ama ameliyat ortamını görürseniz bunu anlarsınız.”